乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumors）是一种具有上皮-间质双向分化的纤维上皮性肿瘤。叶状肿瘤首次由Muller于1838年报道，命名为"叶状囊肉瘤"。1981年WHO组织学分类推荐使用"叶状肿瘤"这一术语，以避免潜在的过度治疗风险。叶状肿瘤相对少见，占所有原发乳腺肿瘤的0.3%~1.0%。几乎所有叶状肿瘤均可复发。约有9%~27%的恶性叶状肿瘤可发生远处转移，肺为其最常见的转移部位。准确鉴别叶状肿瘤的良恶性对患者的术式选择及预后评估尤为重要。目前，组织形态学虽然是诊断乳腺叶状肿瘤及其分级与预后评估的首要依据，但具有一定局限性，尤其交界性叶状肿瘤的诊断可重复性较低。因此，近年来许多学者比较研究了各种标志物在不同级别叶状肿瘤中表达的差异，希望找到一些可靠的辅助诊断或预后评估方法，有助于临床设计合理的治疗方案。

叶状肿瘤准确的分级有助于评估其复发和转移的风险性，对患者治疗方案选择至关重要。如何减少判读的主观差异性和客观量化叶状肿瘤的分级标准，尚未得到明确结论。如间质异型程度在"轻度"和"中度"，"中度"和"显著"之间的判定容易混淆。当同一个叶状肿瘤出现不同区域不同分级特征性改变时，如何定性也存在主观差异性。

一些早期研究报道显示，p53、EGFR、CD10、VEGF、CD34、Ki-67、CD117免疫组织化学表达与叶状肿瘤分级显著相关^[1,11,12]。其中，p53、EGFR、CD10、VEGF在叶状肿瘤中的表达与其组织学分级呈正相关，CD34则呈负相关。个别标志物可能与肿瘤复发、转移有关。Tariq等^[13]对82例叶状肿瘤进行预后分组分析，显示CD10的高表达与叶状肿瘤的转移/复发组密切相关，但转移和复发两组相比较，未发现明显相关性。Ki-67作为细胞增殖标志物，其表达随叶状肿瘤级别增高而增加，在良性、交界性和恶性叶状肿瘤中，平均Ki-67阳性率分别为0~11.5%、1.7%~32.1%和7.6%~50.0%，表明Ki-67阳性指数范围在各级别叶状肿瘤中存在明显的交叉重叠。虽然不同的研究报道中所提出的Ki-67截断值均具有差异^[14,15]，但多数截断值接近10%，Ki-67阳性指数>10%与肿瘤预后差具有较好的相关性。但这一观点缺乏后期循证数据进一步证实。另外，有研究发现CD117表达不仅与肿瘤间质内的肥大细胞相关，而且在排除肥大细胞干扰后，与叶状肿瘤的恶性组织学特点及总体生存率相关^[16,17]。该标志物在纤维腺瘤的上皮区域弥漫表达，在叶状肿瘤间质中表现为肥大细胞增多现象（CD117染色），且恶性叶状肿瘤肥大细胞数量比良性和交界性肿瘤增多，提示其在纤维腺瘤和叶状肿瘤鉴别诊断中可能具有一定参考价值，这也解释了CD117表达的叶状肿瘤未发现活化的C-KIT基因突变的原因。

已有研究表明，叶状肿瘤存在MED12、RARA、FLNA、SETD2和KMT2D基因的体细胞突变，在此基础上，交界性和恶性叶状肿瘤中发现了包括TP53、RB1、EGFR和NF1等在内的更多致癌相关基因高频突变，并伴有拷贝数改变；拷贝数增多可能与叶状肿瘤级别增高有关^[8,9,18]。同时，PAX3、SIX1、TGFB2、HMGA2和HOXB13在交界/恶性叶状肿瘤的间质成分中也呈表达增加趋势^[18,19,20]。叶状肿瘤中检测到TERT启动子-124C>T热点突变和/或TERT基因扩增，不仅适用于叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别诊断，在良性、交界性、恶性叶状肿瘤中TERT突变率分别为18%、57%和68%（P<0.01），提示TERT mRNA表达增加在不同级别叶状肿瘤诊断及进展中的潜在作用^[3]。

近年来，上皮-间质相互作用被认为在叶状肿瘤发展中起着关键作用，在恶性叶状肿瘤的间质成分中可发现CXCR4的水平升高^[21]。研究表明叶状肿瘤上皮成分和间质成分存在着共同的遗传改变，如染色体3p和1q的等位基因失衡。良性叶状肿瘤的间质细胞增殖依赖于上皮成分中Wnt通路异常，Wnt5a表达为该肿瘤恶性进展的独立因素^[22]。已被证实受Wnt信号通路影响的上皮分化标志物E-cadherin，在叶状肿瘤上皮细胞中的表达与复发及较短的生存时间有关^[23]。β-catenin免疫组织化学表达也与组织学分级显著相关，但对该标志物的染色定位和级别相关性存在争议。有研究报道其在良性及交界性叶状肿瘤中，间质细胞胞核表达阳性率随组织学分级的增加而升高，在恶性叶状肿瘤中表达有下降趋势（其表达率仍高于正常乳腺和良性叶状肿瘤）^[24]。同样的结论也见于Tsang等^[25]的一组病例研究，但研究结果显示β-catenin的阳性定位主要表现为间质细胞胞质。Ho等^[12]则得出该标志物在恶性叶状肿瘤间质细胞胞核中高表达的结论，提示不同的抗体会影响其在细胞中的着色部位，导致结果出现差异。

判读指标的主观化和肿瘤的异质性，导致部分叶状肿瘤级别诊断存在难点。从临床治疗决策关键点出发，首先明确是否为恶性叶状肿瘤是重要的鉴别点。一些肿瘤仅表现为部分区域恶性组织学特征时，建议将此类肿瘤分类为交界性叶状肿瘤伴有恶性转化。结合主要的恶性组织学特征，和/或存在恶性异源性间质分化，参考一组标志物如p53、CD34、CD10、VEGF、β-catenin、Ki-67以及异源性成分分化标志物如S-100蛋白、SATB2、结蛋白等用以诊断，必要时辅助相关基因检测。

有关叶状肿瘤的细胞遗传学研究主要集中在肿瘤发生、发展及靶向热点等方面。早期研究认为，基因不稳定性是叶状肿瘤早期发生的重要分子机制^[19]。叶状肿瘤普遍出现拷贝数异常，而纤维腺瘤中尚未发现。研究证实与交界性/恶性叶状肿瘤相关的遗传性改变常见于染色体1q、5p、7、8获得，6、9p、10p、13q缺失，其中染色体1q获得，9p和13q缺失最为常见。且1q获得和13q缺失倾向于同时发生。9p21片段缺失在恶性和交界性叶状肿瘤中频率较高，导致纯合性缺失，该片段包括p16INK4a位点（CDKN2A基因）。根据基因不稳定性这一特点支持将叶状肿瘤分为2级，其中，核型复杂、拷贝数增多、杂合性缺失（LOH）和甲基化等与叶状肿瘤的恶性演进有关^[10,19]。杂合性缺失7p12.3-13常见于恶性叶状肿瘤，3p24则更常见于良性和交界性叶状肿瘤。叶状肿瘤中RASSF1A与TWIST1基因甲基化明显增加，且TWIST1甲基化与叶状肿瘤的恶性程度有关。在恶性和交界性叶状肿瘤中还发现了CDKN2A基因甲基化，该基因甲基化后的失活可能在叶状肿瘤的恶性进程中起重要作用。

前述MED12在纤维腺瘤及叶状肿瘤中均可以出现高频突变，是同一乳腺纤维上皮性肿瘤从纤维腺瘤进展到叶状肿瘤谱系的关键驱动因素^[26]，可作为特异标志物应用于临床。具有MED12突变的叶状肿瘤其患者往往无复发生存时间更长。其突变机制与多条通路相关。（1）雌激素受体（ER）信号通路：MED12直接作用于雌激素ERα、ERβ，敲除MED12基因表现为ERα蛋白含量减少^[27]，这表明恶性叶状肿瘤可能失去激素依赖，但需要进一步探讨两者之间的功能作用。（2）Wnt细胞信号转导通路：MED12基因和TERT基因启动子的高频率突变与Wnt通路相关^[28,29]。良性和交界性叶状肿瘤中可检测到与β-catenin通路相关的体细胞遗传改变显著增加；同时，MED12和细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶（cyclin-dependent protein kinase，CDK）之间的相互作用产生影响，使Cyclin C-CDK8/CDK19活性丧失，促进RAD51B表达并最终发生肿瘤^[30,31]。（3）与TERT、RARA协同突变：MED12基因突变的纤维上皮性肿瘤中，伴发着TERT、RARA高频突变，表明三者具有协同作用。在叶状肿瘤中TERT和RARA高频突变，仅次于MED12。与MED12突变相似，两者突变仅限于叶状肿瘤的间质成分，共同参与雌激素信号传递，是乳腺癌细胞雌激素的靶基因。

综上所述，对于叶状肿瘤鉴别诊断和分级诊断难点，应以组织形态作为诊断基础，免疫组织化学染色在临床实践中仅具有辅助参考作用。近年研究证明叶状肿瘤存在一系列体细胞遗传性基因特异性改变，如叶状肿瘤中高频MED12、RARA和TERT等基因突变，交界性和恶性叶状肿瘤中的TP53、RB1、NF1、PTEN、PIK3CA、ERBB4、EGFR、SETD2和KMT2D/MLL2等的分子特征改变，有助于了解其发病机制及预测预后。为探讨潜在的靶点，特别是为恶性叶状肿瘤中提供有效的治疗策略。