非小细胞肺癌可以转移到身体的任何部位，大约2/3的非小细胞肺癌患者在诊断时发现转移。非小细胞肺癌的常见转移部位是胸膜、对侧肺、骨、肝、肾上腺和脑。但转移到胆囊者罕见。该文报道1例70岁男性患者，肺腺癌转移至胆囊，其临床表现为胆囊炎伴胆囊结石。
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患者男，69岁。2017年12月初因反复咳嗽，胸闷1个月余就诊于南京医科大学附属苏州科技城医院，肺部CT检查发现右上肺结节，大小1.6 cm×1.1 cm，边缘模糊，纵隔内未见明显肿大淋巴结，考虑肺癌可能。当时未发现胆囊存在异常。术中冷冻示右上肺浸润性癌，行肿瘤根治术。术后化疗（铂类联合培美曲塞），效果良好，症状缓解。2018年10月16日因反复右上腹痛1个月来苏州市第九人民医院就诊，为反复性、间断性隐痛，不伴放射痛，无恶心、呕吐、腹胀、发热等，墨菲征阴性，未见周身黄疸。超声示胆囊腔内稍高声团块，胆盐沉积可能。初步诊断：胆囊炎伴胆囊结石。MRI示胆囊见低信号影，胆囊内见充盈缺损，胆总管及左右肝管显影良好，管径无增粗，考虑胆囊炎，胆囊内异常信号影待查。体检：胸部见陈旧手术瘢痕，愈合良好，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音，腹部平软，右上腹压之不适，不伴反跳痛、肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及。实验室检查血常规、血凝常规及肝肾功能等均未见明显异常，肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（Ca19-9）、前列腺特异性抗原（PSA）各值均在正常范围内。排除手术禁忌证后行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊8.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，稍水肿，胆囊三角解剖清晰，内为絮状沉积物，胆泥样结石。局部淋巴结未见明显肿大，腹膜未见明显异常。
病理检查：2017年第1次手术切除右上肺叶8.5 cm×6.0 cm×3.0 cm，临床已切开，切面见一灰白灰褐色肿块，大小1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，紧邻胸膜。镜下见肿瘤细胞呈实性巢片状、乳头状生长（图1），灶区呈梭形生长，细胞重度异型，胞质丰富，红染，核大，核仁明显，可见瘤巨细胞（图2）。免疫组织化学示肿瘤细胞角蛋白（CK）7、广谱细胞角蛋白（CKpan）、波形蛋白、Napsin A、甲状腺转录因子（TTF）1（图3）阳性表达，CD68散在阳性，p40、p63、溶菌酶均阴性，Ki-67阳性指数约70%。2018年第2次手术切除灰黄色胆囊8.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，胆囊底部不规则增厚，最厚达0.6 cm，黏膜面尚光滑，近体部见一灰白色隆起1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，质中。镜下观察：胆囊黏膜层被覆柱状上皮完好，黏膜固有层及肌层内见片状大细胞（图4），胞质丰富，红染，核大，核仁明显，核分裂象易见（图5），并见病理性核分裂象和瘤巨细胞，肿瘤细胞形态与肺原发肿瘤细胞相似，灶区可见淋巴细胞聚集。免疫组织化学示肿瘤细胞CK、波形蛋白、TTF1（图6）、CK7阳性表达，CD68散在阳性，HepPar-1、AFP、p63、S-100蛋白、p40、HMB45、CD34均呈阴性，与肺部原发肿瘤细胞免疫表型相似。
病理诊断：第1次手术肿物诊断右上肺浸润性腺癌伴坏死，低分化，部分为实性亚型，部分为乳头状亚型，小部分为梭形，胸膜未见癌侵犯；第2、4、10、11组淋巴结4枚均未见癌转移。第2次手术肿物诊断胆囊转移性低分化腺癌，结合临床，符合肺腺癌转移，胆囊颈部淋巴结1枚未见癌转移。
随访：术后化疗，随访10个月复查CT见同侧肺内毛玻璃影5 mm×3 mm，因患者状态良好，未行进一步检查。
非小细胞肺癌可以转移到身体的任何部位，大约2/3的非小细胞肺癌患者在诊断时发现转移[1]。非小细胞肺癌的常见转移部位是胸膜、对侧肺、骨、肝、肾上腺和脑。但转移到胆囊者罕见。目前国内外仅报道4例。本例为70岁男性，肺腺癌转移至胆囊，临床表现为胆囊炎伴胆囊结石。
胆囊肿瘤以原发性腺癌最常见，而转移性肿瘤少见[2]。常转移到胆囊的肿瘤有恶性黑色素瘤及胃、肝、胰腺、肾脏、乳腺、胃癌、宫颈等恶性肿瘤，其中最常见的是恶性黑色素瘤。而肺癌转移到胆囊者非常罕见，有文献报道约1.9%的肺癌患者伴有胆囊转移[3]。检索国内外文献[3,4,5,6]加上本例，胆囊转移性非小细胞肺癌共5例，其中肺腺癌3例，肺鳞状细胞癌2例，患者均为男性，最大年龄79岁，最小年龄45岁，平均67岁，4例原发肿瘤位于右肺，仅1例位于左肺，这可能与胆囊的解剖部位有关。
肿瘤转移途径主要有直接侵犯或淋巴道、血道转移。肝癌和胰腺癌等来源于腹腔内脏器，可通过直接侵犯、血道及淋巴转移到胆囊，而恶性黑色素瘤和其他来源于腹腔外脏器如肾、宫颈、乳腺和肺等主要通过淋巴或血道转移。患者早期通常无特异性临床表现，多为上腹部胀痛不适或恶心、呕吐等消化道症状就诊。少数患者出现急性胆囊炎急诊入院，小细胞肺癌胆囊转移患者（包括本例）均有胆囊炎的临床症状。肿瘤可以与原发肿瘤同时发现，也可能在原发肿瘤术后多年发现。此外，继发或并存于其他部位转移者常见，而孤立性转移罕见。胆囊转移性肿瘤最终需病理学确诊。术前需结合临床、影像及检验等综合诊断。目前影像学CT或MRI检查是诊断胆囊癌较可靠的手段，仔细观察胆囊病变的血流灌注特征、被膜的连续性及胆囊黏膜线是否完整等，一般能较准确地对病变进行分析诊断。
胆囊转移性肺腺癌罕见，组织形态学特征不明显，存在众多的鉴别诊断。（1）胆囊原发腺癌：可以看到从正常腺体到腺癌形成的过渡形态，肿瘤细胞排列成腺泡样、腺管样或仅有腺腔样分化的倾向，或呈实性弥漫状排列。免疫组织化学染色对于原发性和转移性胆囊癌的鉴别是非常必要的。虽然没有"肺特异性肿瘤标志物"，但TTF1可用于确定是胆囊原发性腺癌还是来源于肺部，TTF1阳性提示肺腺癌胆囊转移。（2）低分化鳞状细胞癌：胆囊鳞状细胞癌比较少见，仅占胆囊恶性肿瘤的3%，癌细胞可局灶显示角化和细胞间桥，免疫组织化学示CK5/6、p63及p40为阳性表达，CK7和TTF1少见表达。（3）大细胞癌：是分化差的肿瘤，巢状的大多角形细胞伴有明显核仁的泡状核以及中等量的细胞质，超微结构上常见少量腺样或鳞状分化。免疫组织化学和黏液染色对诊断大细胞癌是必要的，癌细胞可表达CKpan、上皮细胞膜抗原、低相对分子质量角蛋白，p63和TTF1为弱表达。
由于胆囊转移性肿瘤罕见，治疗方式尚不清楚。目前多认为，手术切除是治疗胆囊转移肿瘤的有效手段，关键是能早期诊断。对于无症状的局限于胆囊内转移患者，可采取腹腔镜胆囊切除，胆囊孤立性转移术后预后较好，Aoki等[7]报道胆囊孤立性转移术后预后与肾细胞癌相似。本例孤立转移，术后10个月复查未见复发及转移。对于合并其他组织器官的多发转移，应行根治性手术切除辅以化疗、放疗等综合措施。总之，在非小细胞肺癌患者的常规影像检查中，临床医师需要仔细评估腹部症状并密切监测胆囊。尽管胆囊转移性非小细胞肺癌罕见，有胆囊炎症状的非小细胞肺癌患者应警惕胆囊转移的可能性，以免漏诊。
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