去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLPS）少见伴上皮样特征。该文报道1例74岁男性，左阴囊肉瘤切除术后复发，复发肿块镜下示弥漫一致片状排列的上皮样肿瘤细胞，核仁明显，核分裂象易见。免疫组织化学：肿瘤细胞MDM2、INI1、p16、H3K27me3均阳性，Ki-67阳性指数约80%；其余CD31、CD34、广谱细胞角蛋白（CKpan）、低相对分子质量角蛋白、CK8/18、上皮细胞膜抗原、Melan A、S-100蛋白、HMB45、结蛋白等均阴性。荧光原位杂交示MDM2基因扩增。复习患者外院原发肿瘤切片示经典DDLPS组织学特征，可见高分化脂肪肉瘤区，局部肿瘤细胞亦为上皮样。伴上皮样特征DDLPS极易误诊，其确诊常需结合临床病史、免疫组织化学及基因检测综合判断。
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患者男，74岁。因"左阴囊肿瘤切除术后，原手术部位复发3个月余"于2019年6月就诊本院。患者因发现左侧阴囊肿物，于2019年2月在当地医院行左侧阴囊肿块切除术，术后病理诊断为肉瘤，具体类型不详。约3个月前患者自觉左侧阴囊壁外侧再次出现一个肿块，后逐渐增大。自述10年前因"左侧腹股沟疝"行手术治疗。专科体检：左侧腹股沟靠阴囊处见一长形手术切口瘢痕约4 cm，切口下方左侧阴囊壁外侧处见一类圆形肿块，质韧，突出表面。患者于我院行肿瘤切除术。
病理检查：带皮组织大小7 cm×6 cm×5 cm，切面见灰白肿块一枚，大小4.8 cm×3.5 cm×3.5 cm，界尚清，质中。镜下观察：皮下见弥漫浸润的肿瘤细胞，呈实性片状排列，细胞之间界限清晰；肿瘤间质稀少，仅局灶可见胶原纤维分隔，肿瘤细胞缺乏多形性，均匀一致分布（图1）。肿瘤细胞呈显著的上皮样，圆形或卵圆形，含有丰富的透明及嗜酸性胞质，核空泡状，核仁明显，核分裂象易见（图2），活跃区约13个/10 HPF。广泛取材未见高分化脂肪肉瘤及高级别梭形细胞去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLPS）成分。外院切片镜下观察呈典型的DDLPS形态：可见脂肪瘤样及硬化型高分化脂肪肉瘤区域（图3），去分化区域大部分显示高级别多形性肉瘤及纤维肉瘤样（图4），局部亦可见上皮样肿瘤细胞（图5），胞质嗜酸或透明，可见核仁，形态类似于本次复发肿瘤。本院复发肿瘤免疫组织化学：肿瘤细胞MDM2部分阳性，Ki-67阳性指数80%（热点区；图6），p16（图7）、INI1、H3K27me3阳性，平滑肌肌动蛋白（SMA）部分阳性；其余CD31、CD34、ERG、广谱细胞角蛋白（CKpan）、低相对分子质量角蛋白、CK8/18、上皮细胞膜抗原（EMA）、Melan A、α-抑制素、白细胞共同抗原（LCA）、S-100蛋白、SOX10、HMB45、p63、结蛋白均为阴性。荧光原位杂交（FISH）检测结果：MDM2基因扩增（图8）。
病理诊断：伴上皮样特征的DDLPS。
随访：术后2个月PET-CT示左侧阴囊及会阴部多发软组织结节，左侧盆腔及双侧腹股沟多发肿大淋巴结，考虑局部复发伴多发淋巴结转移，已行化疗，现术后10个月复发及转移肿块化疗后缩小，但化疗停止肿块增大。
DDLPS是脂肪肉瘤的一种常见亚型，通常由不典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（atypical lipomatous tumor/well-differentiated liposarcoma，ALT/WDLPS）和去分化非脂肪源性肉瘤2种成分以不同的比例组成[1,2,3]。当ALT/WDLPS成分很少甚或缺如时，DDLPS较易误诊为其他类型的肉瘤[1,2,3]。去分化成分常类似于多形性未分化肉瘤（旧称恶性纤维组织细胞瘤）或纤维肉瘤，少许病例亦可表现为低级别去分化，形态学类似于侵袭性纤维瘤病或炎性肌纤维母细胞瘤[1,2,3]。罕见伴有异源性间叶分化及同源性多形性脂肪肉瘤分化。
尽管DDLPS拥有如此宽泛的组织形态学谱系，但其去分化成分以梭形或多形性肿瘤细胞为主，伴有显著上皮样分化的DDLPS却极为罕见，由于发病率较低及形态学与其他上皮样肿瘤明显的重叠，此类肿瘤极易误诊为癌或其他具有上皮样形态的肉瘤等。迄今，上皮样DDLPS文献报道较少[3,4,5]，较为大宗的病例报道分别为Makise等[4]报道的8例及Agaimy等[5]报道的6例（多伴横纹肌样特征）；目前有限的数据表明上皮样DDLPS发病率低（约仅占DDLPS的3.8%[4]），发病年龄51~81岁（平均年龄64岁），男性明显多于女性（男∶女=13∶2），绝大多数病例发生于腹膜后[4]。这些临床特点除男性明显多于女性外，其余与经典型DDLPS大体相似[3,4,5]。虽然文献报道DDLPS中上皮样肿瘤细胞大多局灶表达上皮标志物，但也有个别病例阴性[4,5]。本例上皮样肿瘤细胞不表达上皮标志物，我们推测伴上皮样特征DDLPS不一定有CKpan、EMA的表达，但因报道较少，尚需积累更多的病例。此外，我们认为最好注明DDLPS中伴上皮样特征的肿瘤细胞百分比或大小的范围，其可能与患者预后相关[4,5]。
本例患者复发后的肿瘤形态为均匀一致的上皮样肿瘤细胞，故我们起初考虑其可能为上皮样肉瘤、软组织肌上皮癌等，因免疫组织化学结果不支持，此后临床提供患者既往有同一部位的肿瘤切除史，调阅既往切片为典型DDLPS，可见WDLPS成分，且外院切片中部分肿瘤细胞亦呈现上皮样形态特征，结合以上病史辅以MDM2基因检测，本例最终得以确诊。本例免疫组织化学p16强阳性，与文献报道的p16诊断DDLPS的灵敏度较高相符合[6]。因MDM2免疫组织化学特异度差，目前认为FISH检测MDM2基因扩增是诊断ALT/WDPLPS和DDLPS的金标准[7,8]，但也绝非完全特异（如低级别中央型骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤、动脉内膜肉瘤等也存在MDM2基因的扩增），其诊断尚需结合多因素综合判断。
通过此例的诊断，我们的心得是：DDLPS是一种具有较为明显的发病部位的肉瘤类型，特别是在后腹膜及阴囊/睾丸旁这2个部位，发病率远远超过其他肉瘤类型，有学者认为几乎所有发生于后腹膜的所谓多形性未分化肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤）、黏液纤维肉瘤都是DDLPS[1,2,3]。因此，当我们在这些部位遇见形态学特殊、无法明确类型的肿瘤时，一定要对DDLPS的诊断保持高度的警惕性；充分细致的取材与组织学观察（寻找WDLPS成分）、紧密结合临床病史、辅以免疫组织化学及基因检测通常能使我们最终得出正确的诊断。此外，正如此例所示，DDLPS可以完全缺乏WDLPS成分，此时其诊断则更加依赖于病理医师对发病部位的敏感性、对DDLPS组织形态学谱系的熟悉及对辅助检查手段的应用。
鉴别诊断：（1）近端型上皮样肉瘤：好发于盆腔、会阴等部位，肿瘤细胞圆形上皮样，显著异型性，泡状核、核仁明显，常伴有地图状坏死；部分病例肿瘤细胞可表现为显著的横纹肌样特征，免疫组织化学肿瘤细胞CKpan、EMA阳性，INI1缺失表达，约一半病例CD34阳性，FISH检测无MDM2扩增可与上皮样DDLPS鉴别[9]。（2）软组织肌上皮癌：肿瘤组织排列构型类似肌上皮瘤，但肿瘤细胞显示显著的异型性，核分裂象多见，免疫组织化学表达多种上皮及肌上皮标志物，部分病例有EWSR1基因易位[10]。（3）上皮样恶性外周神经鞘膜瘤：细胞呈显著的上皮样，核仁显著；肿瘤呈多结节状生长，间质纤维黏液样，弥漫强阳性表达S-100蛋白，可与上皮样DDLPS相鉴别[11]。（4）上皮样多形性脂肪肉瘤：形态学类似于肾上腺皮质癌或肾细胞癌，仔细寻找通常可见多形性脂母细胞，有时分布较为局限，提示广泛取材的重要性；细胞遗传学表现为复杂的染色体变化，无MDM2基因扩增[12]。此外，由于伴上皮样特征的DDLPS好发于后腹膜，尚需要与癌、上皮样胃肠道间质肿瘤及间皮肉瘤等相鉴别[4]。
虽然DDLPS临床侵袭性通常低于其他类型的高级别肉瘤，但DDLPS中出现上皮样形态可能提示更为侵袭性的行为。Makise等[4]报道了8例伴上皮样特征的DDLPS，其中6例于1~15个月内死亡，表现为快速进展的临床过程。同时具有横纹肌样及上皮样特征的DDLPS临床行为更具侵袭性（有随访的3例均于4~8个月内死于肿瘤广泛转移）[5]。本例患者外院第1次术后3个月复发，且复发肿瘤细胞均为上皮样形态，核分裂象及增殖指数都比原发肿瘤增高，第2次术后2个月再次复发伴多发淋巴结转移，也为文献中的观点提供了佐证。
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