患者女，61岁。无明显诱因出现咳嗽、咳痰7个月，痰中偶带血丝，无明显发热。实验室检查：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞占比0.895。血红蛋白79 g/L，直接抗人球蛋白试验阳性。患者既往在本院确诊“自身免疫性贫血”2年，长期服用药物“甲泼尼龙”。胸部CT示：右肺下叶见实性占位性病变（图1），最大径约5 cm，考虑恶性肿瘤可能性大。于2018年7月入院行肿块切除术。

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图1

胸部CT显示右肺下叶实性占位（箭头）

图2

马红球菌感染致肺的组织细胞增生性结节，病变由成片的组织细胞构成，形态温和，胞质丰富、嗜酸性，间质散在淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润 HE 高倍放大

图3

CD68（PGM-1）弥漫强阳性证实是组织细胞 EnVision法 中倍放大

图4

革兰染色显示组织细胞胞质内阳性菌（箭头） 革兰染色 ×1 000

图5

六胺银染色显示胞质内颗粒状病原体（箭头） 六胺银染色 ×1 000

图6

电镜显示组织细胞胞质内大量的菌体，菌体周围窄小的空晕（箭头）提示荚膜的存在 ×25 000

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图1

胸部CT显示右肺下叶实性占位（箭头）

图2

马红球菌感染致肺的组织细胞增生性结节，病变由成片的组织细胞构成，形态温和，胞质丰富、嗜酸性，间质散在淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润 HE 高倍放大

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CD68（PGM-1）弥漫强阳性证实是组织细胞 EnVision法 中倍放大

图4

革兰染色显示组织细胞胞质内阳性菌（箭头） 革兰染色 ×1 000

图5

六胺银染色显示胞质内颗粒状病原体（箭头） 六胺银染色 ×1 000

图6

电镜显示组织细胞胞质内大量的菌体，菌体周围窄小的空晕（箭头）提示荚膜的存在 ×25 000

病理检查：肺组织1叶，紧邻脏层胸膜见大小约5 cm×4 cm×3 cm的肿物，切面灰白、灰红、实性。镜下观察：病变由大量片状分布的上皮样细胞构成，细胞质丰富、嗜酸性，胞质内可见嗜酸性颗粒；病变细胞核分裂象难觅，可见小核仁；病变细胞间散在淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润；间质未见异物沉积，无确切肉芽肿结构形成（图2）。免疫组织化学染色：上皮样细胞呈CD68（PGM-1）阳性（图3），余上皮标志物广谱细胞角蛋白（CKpan）、上皮细胞膜抗原（EMA）、甲状腺转录因子1（TTF1），软组织标志物S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白，淋巴造血系统标志物CD3、CD20、CD38、IgG4以及组织细胞肿瘤标志物CD21、CD35、CD1a、Langerin均阴性。病变Ki-67（MIB-1）阳性指数极低，约1%。EB病毒编码的RNA（EBER）1/2原位杂交阴性。至此，确诊病变内的上皮样细胞为组织细胞。与此同时，特殊染色：组织细胞胞质内含有革兰染色阳性菌（图4），六胺银（GMS）染色显示组织细胞胞质内颗粒状病原体（图5），过碘酸雪夫（PAS）染色显示胞质内嗜酸性的颗粒。抗酸染色为阴性。电镜检查进一步明确组织细胞胞质内含有大量的菌体（图6）。为明确病原体分属，我们使用微生物宏基因组二代测序（mNGS）分析这例甲醛固定、石蜡包埋样本。结果提示：检出2 884个马红球菌序列，占检出细菌总序列数的95.9%（2 884/3 008），马红球菌基因覆盖率为1.03%。

病理诊断：马红球菌感染致肺的组织细胞增生性结节。

随访：因诊断“自身免疫性贫血”，患者术后仍一直规律服用药物“甲泼尼龙”，血红蛋白水平维持在80~90 g/L范围。但半年后，患者再次出现咳嗽、咳痰和发热症状，体温最高达38.5 ℃。实验室检查示白细胞14.5×10⁹/L，中性粒细胞占比0.895，血红蛋白降至52 g/L，直接抗人球蛋白试验仍为阳性。胸部平片和CT显示双肺弥漫性斑片渗出影，未见占位或空洞形成。因痰涂片中发现阳性念珠菌，患者接受抗真菌药物“两性霉素B”治疗。但是临床症状以及复查胸部平片检查结果提示无明显改善。患者后续接受抗细菌药物“拜复乐”和“泰能”的治疗。约1个月后，患者血培养结果显示：血平板上出现半透明、湿润、不产生溶血环的菌落。挑取菌落进行革兰染色，查见阳性球菌，对该球菌进行质谱分析鉴定为马红球菌。患者基础疾病重，在血培养结果出来时出现了心力衰竭和呼吸衰竭，最终于2019年4月死亡。

马红球菌是一种革兰染色阳性的细胞内寄生菌，常常感染1~3个月马驹引起慢性化脓性支气管肺炎^［1］。近年来，在免疫抑制的人群中，尤其是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的人群中可见马红球菌肺部感染的报道^［2］。极少数病例涉及其他器官感染，如肝脏、脑和小肠^{［3, 4, 5］}。其致病机制是通过干扰宿主细胞吞噬体的成熟，在宿主巨噬细胞内生存和复制^{［6, 7］}。

马红球菌感染多表现为肺实变伴多发空洞^［8］。但本例中，患者首次表现为肺部孤立性占位（影像学倾向为恶性肿瘤），第二次则是双肺弥漫性斑片渗出影，均非典型影像学表现。

因多数病例临床、影像学结合实验室检查确诊后未进行病理学检查，文献中罕见肺部马红球菌感染的组织学形态描述。仅个别案例报道马红球菌感染假瘤中组织细胞表现为嗜酸性颗粒样胞质^{［9, 10］}。有时会出现坏死，甚至明显的肉芽肿形成^［11］。本例肺部马红球菌感染镜下表现为局限性大量胞质丰富的上皮样细胞聚集，无坏死和肉芽肿形成。其鉴别诊断非常广泛，包括上皮性肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、组织细胞肿瘤、软组织肿瘤以及特殊感染等。初步免疫组织化学仅CD68（PGM-1）阳性确认是肺的组织细胞增生性病变。其鉴别诊断包括组织细胞和指突状树突状细胞肿瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Rosai-Dorfman病、Erdheim-Chester病、结晶沉积组织细胞增生症以及感染等^{［12, 13, 14］}。本例病变细胞形态温和，缺乏异型性和核分裂活性，间质未见异物沉积；后续免疫组织化学CD21、CD35及原位杂交EBER1/2阴性，排除组织细胞和指突状树突状细胞肿瘤；Langerin和S-100蛋白阴性，排除朗格汉斯细胞组织细胞增生症和Rosai-Dorfman病。另外一种需要警惕的反应性组织细胞增生性病变是肺结晶沉积组织细胞增生症^［15］。结晶沉积组织细胞增生症可表现为肺部结节。但是，通过电镜可以观察到其组织细胞胞质内含有嗜酸性细长和菱形的结晶体。本病例特殊染色和电镜检查均提示胞质内见病原微生物。

鉴定马红球菌的传统方法是细菌培养以及通过PCR方法检测质粒基因或者choE基因^{［16, 17］}。其缺点在于需要临床医师考虑到该病菌感染并留取新鲜标本送检。近年来，微生物mNGS在感染性病变活检组织中的应用获得越来越多的关注，具有高效、灵敏等潜在诊断价值^［18］。查阅文献，本例是第一次在石蜡组织中通过mNGS方法鉴定出马红球菌。后续血培养和质谱分析证实该菌感染，进一步验证了mNGS的结果。

马红球菌感染是一种少见病变，形成肺部占位性病变罕见。诊断的关键就在于好发于免疫抑制人群和组织学上大量组织细胞增生，加之各种病原微生物的检测手段的联合应用，也不难诊断。mNGS应用于肺部感染性疾病的石蜡包埋组织是病理医师诊断的一种新颖而有力的武器。但是样本在病理科处理过程中易受各种各样微生物污染，需谨慎对待石蜡包埋组织的mNGS结果。马红球菌感染首选万古霉素与细胞内活性药物联合用药，及时正确的诊断是治疗的关键。