患者女，54岁。2019年因“右前臂结节”就诊，组织病理提示：肿瘤细胞在真皮内呈结节状分布，累及皮下脂肪组织，肿瘤细胞以淋巴细胞样大细胞为主。免疫组织化学：CD30阳性、间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性，T细胞受体（TCR）重排结果阳性，诊断为原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤。患者先后进行3次病理活检，2014年诊断为淋巴瘤样丘疹病。2015年诊断为淋巴瘤样丘疹病（C型）。历时5年，患者由淋巴瘤样丘疹病逐渐进展为原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤。
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患者女，54岁。2014年11月，因“右前臂皮疹半年”就诊于贵州医科大学附属医院皮肤科门诊。查体：右前臂及右面部散在红色小丘疹，部分丘疹表面见坏死，取皮肤病变送病理检查。患病后未接受任何治疗，期间因白带异常行子宫颈活检，病理诊断为高级别鳞状上皮内病变。
病理检查：送检梭形皮瓣，大小0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，皮肤面积0.5 cm×0.4 cm，皮肤表面见直径0.2 cm灰褐色皮损，高出皮表0.1 cm。镜下观察：皮肤真皮见淋巴样大细胞增生，增生的淋巴样细胞在真皮浅层略呈楔形分布或围血管分布，病变累及真皮中层。淋巴样大细胞，核染色质细腻，核仁不明显，胞质略嗜碱性，背景中见少量小淋巴细胞和中性粒细胞浸润（图1）。免疫组织化学：异型的淋巴样细胞CD3、CD30、CD4、颗粒酶B阳性，CD20、CD79α、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、上皮细胞膜抗原（EMA）、CD56、CD117、CD1α、Langerin、CD68阴性，CD8灶状阳性，Ki-67阳性指数约30%；EB病毒编码的小RNA（EBER）阴性，TCR基因重排阴性，荧光原位杂交（FISH）显示IRF4阴性。
病理诊断：淋巴瘤样丘疹病。
患病后患者未采取相关治疗。2015年7月患者再次出现皮疹到贵州医科大学附属医院皮肤科就诊。查体：四肢散在粟粒至樱桃大小的红色丘疹，周围有炎性红晕，部分丘疹表面粗糙，皮损较第一次加重。患者接受3次光疗后病变有所减轻，取病变皮肤送病理检查。
病理检查：皮瓣体积1.5 cm×0.6 cm×0.5 cm，皮肤面积1.5 cm×0.6 cm，皮肤表面见多个灰褐色病灶，直径0.2~0.4 cm，皮损高出皮表0.2 cm。镜下观察：增生的淋巴样细胞在真皮内呈明显的楔形分布，累及真皮全层。淋巴样大细胞，核呈空泡状，1~2个核仁，胞质淡染，背景中见大量嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞浸润（图2）。免疫组织化学：除了与第一次病变表达相同的指标外，肿瘤细胞还阳性表达CD5、T细胞核内抗原（TIA）1和p65；EBER、TCR基因重排及IRF4荧光原位杂交检测结果同第一次。
病理诊断：淋巴瘤样丘疹病C型。
2019年7月发现右前臂结节第三次就诊于贵州医科大学附属医院。查体：右前臂扪及鸽蛋大小肿块。超声检查显示右前臂尺侧皮下囊性低回声结节，边界清，结节内回声均质，结节后方回声增强，周边及内部未见明显血流信号。临床及B超检查均考虑表皮样囊肿，手术切除右前臂肿块送病理检查。
病理检查：大体观察：梭形皮瓣体积3.0 cm×1.1 cm×1.0 cm，皮肤面积3.0 cm×1.1 cm。切面见囊实性肿块，肿块最大径2.2 cm，囊腔直径0.5~0.6 cm。镜下观察：肿瘤细胞在真皮内呈结节状分布或弥漫成片分布，累及皮下脂肪组织。表皮轻度增生，未见肿瘤细胞和炎性细胞浸润；肿瘤细胞为淋巴细胞样大细胞，核染色质呈粗颗粒状，核仁明显，核偏位，可见R-S样细胞，背景中炎性细胞较少（图3）。免疫组织化学：肿瘤细胞CD3、CD30、CD3ε、CD4、TIA1、颗粒酶B、p65阳性，CD8、ALK、EMA、CD20、CD79α、广谱细胞角蛋白（CKpan）、SOX10、S-100蛋白、HMB45、Melan A、结蛋白、Myogenin、MyoD1阴性，平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD43、CD5灶状阳性，Ki-67阳性指数约60%；EBER阴性，TCR基因重排阳性，荧光原位杂交：IRF4阴性，见染色体多倍体异常。
病理诊断：原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤。
随访：患者手术后未采取相关治疗，期间发现右乳腺包块，病理诊断为纤维腺瘤。目前患者已退休，无任何不适，亦未发现新的皮肤肿块及淋巴结肿大。
讨论 原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病是由淋巴瘤样丘疹病（lymphomatoid papulosis，Lyp）、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma，C-ALCL）和交界性病变形成的一个连续的谱系。Lyp是一种慢性、复发性、自限性的皮肤疾病，其形态学特征为间变异型的淋巴样大细胞分布于显著的炎性背景中。Lyp分为6种类型（A、B、C、D、E和伴6p25.3重排型）［1］。它可以发生于某种淋巴瘤前后或同时出现。C-ALCL由间变性淋巴样细胞组成，局限于皮肤，细胞学特征类似于系统性间变性大细胞淋巴瘤，弥漫浸润真皮和皮下组织。
淋巴瘤样丘疹病发展为原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤的动态发展过程报道很少见。本例患者在5年间，皮肤病变从小丘疹到樱桃大小的丘疹，最后形成鸽蛋大小的结节。组织学上：异型的淋巴样大细胞浸润由浅至深，从最初的真皮乳头层到网状层，楔形分布逐渐明显，最后累及皮下脂肪组织，细胞密度逐渐增大并成片分布，没有明显的嗜表皮现象。与典型的C型Lyp不同的是，本例第一次复发的C型Lyp病变的背景中见到很多的嗜酸性粒细胞浸润，最后形成C-ALCL时嗜酸性粒细胞及中性粒细胞才明显减少。Lyp的TCR基因重排检查结果可为阳性，本例2次Lyp活检组织检测结果均为阴性，异形细胞呈多克隆性增生，仅在C-ALCL中检测到TCR基因重排阳性，三次EBER检测均为阴性。在第三次的C-ALCL肿瘤组织中虽未检测出IRF4重排，但发现IRF4染色体多倍体异常，这种遗传学改变是否与原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病的演进有关有待进一步的研究。
一般原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病多见于男性，Lyp的病程可以从数月到40年以上。本例为中年女性，病程中先后出现子宫颈高级别鳞状上皮内病变及乳腺纤维腺瘤，女性内分泌状况是否在Lyp的发展演进中起作用，需要积累病例进一步研究。NF-κB/p65 是重要的核转录因子，异常的NF-κB持续活化，将导致细胞过度增生、分化障碍或死亡抑制［2］。本例在第一次复发就出现了p65的细胞核表达，NF-κB 活化是否与病变的发展有关也有待积累病例研究证实。
在鉴别诊断上，原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病需要与系统性间变性大细胞淋巴瘤累及皮肤、皮肤蕈样霉菌病和急性痘疮样苔藓样糠疹鉴别［3］。本例患者没有蕈样霉菌病的临床病史及组织学特征，可以与伴有大细胞转化的蕈样霉菌病鉴别；没有皮肤以外的间变性大细胞淋巴瘤可以与系统性间变性大细胞性淋巴瘤鉴别；本例患者有反复发作的临床特点、没有角质形成细胞的坏死、基底细胞液化变性等组织学特点，可以与急性痘疮样苔藓样糠疹鉴别。
原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病预后良好，少部分可进展为其他淋巴瘤，中位时间为3.04年［4］。局部使用类固醇激素、甲氨蝶呤和光疗是一线治疗。新近研究发现，运用布伦妥昔单抗（CD30的单克隆抗体）［5］、总剂量≤25 Gy的放疗能有效地控制局部病变［6］。
所有作者均声明不存在利益冲突
