患者女，42岁。右手食指“神经纤维瘤”（外院病理诊断）10余年后第3次复发，B超示低回声结节，于江苏省人民医院行右食指肿块切除术。镜下观察：梭形肿瘤细胞呈平行束状、编织状排列，形成边界清楚的结节，瘤细胞异型性轻微，未见明确核分裂象。免疫组织化学肿瘤细胞TLE1、bcl-2、CD99阳性，上皮细胞膜抗原、广谱细胞角蛋白、细胞角蛋白（CK）-L、CK7局灶阳性，Ki-67阳性指数约5%，SYT断裂探针检测结果阳性，肿瘤最大径0.7 cm，病理诊断为微小滑膜肉瘤，单相梭形细胞型。微小滑膜肉瘤较罕见，形态学需与多种良、恶性梭形细胞软组织肿瘤鉴别，诊断需结合免疫组织化学及分子病理学检查，因其预后较好，治疗手段可相对保守。
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患者女，42岁。自述患右手食指“神经纤维瘤”10余年，分别于2006年10月、2011年6月、2017年1月在外院行3次手术治疗，肿块最大径均小于1 cm，术后外院病理诊断均为神经纤维瘤；2019年11月患者再次出现右手食指第二指节肿块复发，伴触之压痛加重近半年，我院门诊超声多普勒（2020年4月13日）显示：右侧食指屈肌腱旁见多发低回声结节，较大7.3 mm×6.1 mm，形态规则，结节部分与指神经相延续，未见明显血流信号。2020年4月17日于局麻下行右食指肿块切除术，术中皮下见一枚直径0.7 cm结节，包膜相对完整（图1），沿指神经方向探查见另一结节，大小约1.2 cm×0.8 cm×0.5 cm，该结节与近端指神经相连，指神经较正常增粗，将2枚肿块与指神经一并完整切除。
病理检查：大体检查，灰白组织2枚，分别为直径0.7 cm及大小1.2 cm×0.8 cm×0.5 cm。镜下，直径0.7 cm的肿瘤组织界限相对清楚（图2），梭形肿瘤细胞呈平行束状、编织状排列，局灶旋涡状（图3），肿瘤细胞间见多少不等的胶原纤维（图4），局灶间质黏液变性（图5），小灶间质内出血，并见散在多量的肥大细胞浸润（图6）。梭形肿瘤细胞形态一致，轻度异型性，未见明显多形性；细胞核杆状，两端较钝，核仁不明显，未见明确核分裂象。大小为1.2 cm×0.8 cm×0.5 cm的结节镜下示典型的创伤性神经瘤形态学特征，周围可见环层小体（图2）。免疫组织化学：肿瘤细胞弥漫强阳性表达TLE1（细胞核阳性，图7）、bcl-2、CD99，局灶表达上皮细胞膜抗原（EMA）、广谱细胞角蛋白（CKpan，图8）、细胞角蛋白（CK）-L、CK7，Ki-67阳性指数约5%，S-100蛋白、SOX10、CD34、STAT6、结蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）、Calretinin均为阴性，肥大细胞表达CD117，荧光原位杂交检测示肿瘤细胞SYT基因断裂重组（图9）。
病理诊断：微小滑膜肉瘤，单相梭形细胞型，肿块直径约0.7 cm，周围可见创伤性神经瘤。
随访：由于肿瘤多次复发，肿块切除术后1个月患者要求行截肢手术，截肢术后标本病理未见肿瘤残留，随访6个月健康存活。
讨论：滑膜肉瘤（synovial sarcoma）是一种较为常见的软组织肉瘤，约占软组织肉瘤的10%；虽然如此命名，但现已证实其缺乏真性滑膜组织的分化特征，因此从严格意义上来说滑膜肉瘤这一称谓乃是一种误称，其本质是一种兼具间叶及上皮双重分化特征的软组织肉瘤。滑膜肉瘤好发于青壮年，发病部位分布广泛，但绝大多数病例发生于四肢深部软组织，特别以下肢大关节（髋、膝）附近最为常见，由于肿瘤位置深且早期常缺乏明显的临床症状，多数肿瘤诊断时的直径大于5 cm［1］，组织学根据上皮分化程度及肿瘤细胞的异型程度可将其分为双相型、单相梭形细胞型及差分化型，以单相梭形细胞型发病率最高，占总数的1/2~2/3，差分化型最为少见，更容易发生于老年患者。需要指出的是以往部分教科书中划分的单相上皮细胞型由于仔细寻找通常可见少许梭形细胞成分现已被认为是双相型形态学谱系的一端［1, 2］。
虽然从逻辑角度上说体积较小的滑膜肉瘤是肿瘤发生发展的必经阶段，但在临床工作中肿瘤直径在诊断时小于1 cm的微小滑膜肉瘤（minute synovial sarcoma，MSS）却极为罕见，与之相应的是单独以MSS为主题的相关文献报道亦较少，笔者查询文献发现迄今最大宗的文献报道是Michal等描述的21例，其余多为个案报道［3, 4, 5］，国内仅检索到有1例类似报道为足部低级别滑膜肉瘤，但肿块直径为1.5 cm［6］。笔者通过检索发现2010年至今我科诊断了290例滑膜肉瘤，仅本例诊断为MSS，发病率不足0.3%。有限的资料表明绝大部分MSS都发生于手、足部，可能因发生于手、足的MSS通常容易早期出现疼痛等临床症状而易被患者察觉［3］。
组织学形态方面，MSS与经典的滑膜肉瘤并无二致，可以表现为单相梭形细胞型或双相型（Michal报道的21例中，单相梭形细胞型14例，双相型7例）［3］，而差分化亚型在MSS中则未见报道。肿瘤镜下形态相对“温和”，较少出现明显的细胞学异型性、核分裂象、坏死等一些提示侵袭性的组织形态学特征。值得一提的是手、足部MSS中可有较为明显的神经纤维成分增生，尤以单相梭形细胞型最为常见，产生该现象的原因不明，推测可能与肿瘤沿神经生长（亲神经性）反复刺激其增生有关［3］，罕见情况下完全生长于神经内的滑膜肉瘤亦有报道［7］。此种特性也与手、足部微小滑膜肉瘤大都出现疼痛症状相关，客观上也促进了肿瘤的早期发现。
由于手、足部MSS的发病率极低且影像学缺乏特异性表现，术前临床通常诊断为一些较为常见的发生于手、足的良性病变，如腱鞘囊肿、腱鞘纤维瘤、腱鞘巨细胞瘤、神经鞘瘤等［3］。由于绝大多数病理医师对此亚型缺乏充分的认识使得其病理诊断也同样极易误诊。此例患者存在诸多诊断陷阱：患者肿瘤复发数次，术后病理外院均诊断为神经纤维瘤，此次手术标本中肿瘤的周边可见创伤性神经瘤成分，且部分肿瘤细胞呈明显的旋涡状排列方式，这些均给人一种外周神经源性肿瘤的错误印象。但仔细观察可发现：虽然肿瘤细胞缺乏较为显著的异型性及核分裂象，具有欺骗性的“假温和”外观，但肿瘤细胞的核染色质浓聚、深染，核质比高，缺乏一般外周神经肿瘤常具有的弯曲状、波浪状细胞核的特征，此外肿瘤间质内可见多量肥大细胞浸润。虽然肥大细胞并非滑膜肉瘤所特有，在其他一些如梭形细胞脂肪瘤、富于细胞血管纤维瘤、孤立性纤维性肿瘤中亦可出现，但在一个单形性梭形细胞肉瘤间质中出现较为显著的肥大细胞浸润则值得警惕，高度提示滑膜肉瘤的可能性。
笔者认为手、足MSS的诊断首先依赖于认识到此类肿瘤的存在，免疫组织化学EMA及CK阳性则高度提示滑膜肉瘤的诊断，TLE1一度被认为是诊断滑膜肉瘤较为理想的免疫组织化学标志物，但新近的经验表明此抗体并非完全特异，在部分恶性外周神经鞘膜瘤和孤立性纤维性肿瘤中亦可有弱阳性表达，但肿瘤细胞弥漫强阳性表达则高度提示滑膜肉瘤的可能性［8］，超过90%的滑膜肉瘤具有特异性的SYT（SS18）与SSX基因的易位重组，因此对于有条件的单位，建议使用荧光原位杂交检测SYT基因重排以获得更为确凿的证据［1］。
因双相型滑膜肉瘤形态学特征明显，诊断相对较为容易，MSS的鉴别诊断主要集中于单相梭形细胞型，需要与多种好发于手、足的梭形细胞肿瘤进行鉴别，其中尤以外周神经肿瘤（包括神经纤维瘤、富于细胞神经鞘瘤及恶性外周神经鞘膜瘤）最为相似［3］，细致的细胞形态学观察是区分两者的重要手段，部分疑难病例辅以相应的免疫组织化学及分子遗传学检测通常可以明确诊断，值得一提的是约30%的滑膜肉瘤可以表达S-100蛋白［1］，且手、足的单相梭形细胞型MSS中常出现神经纤维增生，对此要时刻保持警惕不宜过度解读。除了外周神经肿瘤之外，其他多种梭形细胞肿瘤亦需要与MSS相鉴别，包括掌/跖纤维瘤病、富于细胞腱鞘纤维瘤、深部皮肤纤维组织细胞瘤、结节性筋膜炎等，这些肿瘤类型都各自具有特征性的组织形态、免疫组织化学及分子遗传学特征，在此不一一赘述。
在Michal等［3］报道的21例MSS中，所有的肿瘤完整切除后随访1.0~32.2年，仅有4例患者局部复发，无转移及死亡病例的发生，本例患者虽然在14年中肿瘤复发了3次，但直至此次复发组织形态学方面亦未观察到肿瘤的侵袭性演进，形态依然“良善”、体积依然较小，界限依然清楚。事实上，MSS几乎囊括了一切与预后良好相关的临床病理学参数：肿瘤体积小、分期早、位置表浅、肢端分布、低级别的组织形态学特征、缺乏差分化的区域等［3］。由于MSS具有极佳的临床预后使得部分学者认为对于其临床处置可比普通的滑膜肉瘤相对保守一些：完整切除肿瘤及肿瘤周围的瘤床辅以小剂量的术后放疗及密切随访可能是较为合理的治疗选择［3, 4, 5］。
总之，MSS是滑膜肉瘤的一种较为罕见的亚型，临床、影像及病理方面均易误诊为良性肿瘤。绝大多数MSS形态学方面以单相梭形细胞型为主，免疫组织化学及分子遗传学特点与经典型滑膜肉瘤相同，MSS生物学行为相对惰性、预后良好，其诊断对于医患双方有着双重意义：一方面病理医师要避免将其误诊为良性肿瘤而延误患者积极治疗；另一方面临床医师有必要将其相对较为惰性的生物学行为及较好的预后宣教于患者，尽量避免过度治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
