本文报道1例伴有细胞周期依赖性激酶阻滞基因1B（CDKN1B）突变的高度侵袭性肌纤维母细胞肉瘤（MFS）。患儿女，9岁，因“发现左眼下睑肿物伴增大3个月”初诊，行肿物切除术并术后放疗。半年后复发，再次行扩大切除并眼球摘除术。两次术后病理组织学形态存在差异，原发肿瘤由单一的梭形细胞组成，而复发者由梭形和上皮样细胞组成。两次免疫组织化学染色显示复发肿瘤中Ki-67增殖指数较高，其余一致，瘤细胞弥漫表达平滑肌肌动蛋白和结蛋白，不表达H-caldesmom、Myogenin和MyoD1，显示肌纤维母细胞分化，S-100蛋白、SOX10、间变性淋巴瘤激酶和CD34均阴性。二代测序检测显示CDKN1B基因点突变，核苷酸变异：c.555G>C，氨基酸变异：p.E185D。本例MFS患者术后7个月死亡，呈现高度侵袭性生物学行为，提示可能与CDKN1B基因突变有关。
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患儿女，9岁，于2016年7月因“左眼下睑肿物3个月伴增大”入院。专科检查：左眼下睑内眦见约4.0 cm大小肿物，累及鼻腔，质硬，边界不清，无活动度，压痛（+）。眼眶MRI：左侧泪囊区占位，广泛累及周围结构，考虑恶性，横纹肌肉瘤待查，遂行左眼眶内肿物切除术，术后病理示肌纤维母细胞肉瘤（MFS），予以放疗24次。半年后因左眼眶肿瘤复发再次入院，专科检查：左眼眶区可见隆起型肿物，表面溃烂，周围皮肤红肿（图1）。鼻窦MRI：左侧鼻腔、筛窦前部、泪囊区及面颊部软组织肿块影，伴左侧上颌窦壁、蝶骨大翼、颧骨及眼眶外壁骨髓异常信号，遂行左眼眶、左鼻窦肿物切除+左眼球摘除术。
病理检查：首次术后，送检灰白碎块状组织一堆，大小共3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，质地中等偏韧。低倍镜见细胞呈束状、旋涡状和人字形交叉排列，类似纤维瘤病或低级别平滑肌肉瘤的形态；高倍镜见细胞为梭形、带状或纺锤状，胞质嗜双色，胞核呈梭形或波浪状（图2）。复发术后，送检左眼球、肿物、眶内容物及周围皮肤组织，其中肿物大小3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，呈灰白色，质嫩。中倍镜见大部分区域细胞呈胖梭形，细胞密度明显增加，核质比增大；高倍镜见局部区域细胞呈中等至大的多角形或椭圆形的上皮样形态，胞质丰富嗜双色，具有明显核仁，核分裂象易见（图3），局部可见灶性坏死，按照法国癌症中心联盟（FNCLCC）分级系统归为2级。免疫组织化学染色结果：除复发肿瘤中Ki-67（热点区约50%）高于原发者（热点区约10%）外，两次表达一致，均弥漫表达平滑肌肌动蛋白（SMA；图4，5）和结蛋白（图6，7），不表达H-caldesmon、Myogenin和MyoD1，其余S-100蛋白、SOX10、间变性淋巴瘤激酶（ALK）和CD34均阴性。
病理诊断：首次术后诊断为低度恶性肌纤维母细胞肉瘤（myofibroblastic sarcomas，MFS），复发后进展为高度侵袭性/高级别MFS，FNCLCC分级：2级。新鲜冷冻肿瘤组织（复发）和全血肿瘤基因检测报告：CDKN1B基因点突变（图8），核苷酸变异：c.555G>C，氨基酸变异：p.E185D。
随访：术后7个月，患者死亡。
讨论：Mentzel等［1］于1998年首次报道了18例低度恶性/低级别MFS。第5版（2020版）和第4版WHO软组织和骨肿瘤分类中采用了该命名，定义其为一种好发生于头颈部的很少发生转移的间叶性肿瘤，常呈纤维瘤病样形态。高度恶性/高级别MFS名称存在争议，一直归于多形性未分化肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤）范畴，并未成为独立的组织学分型。2020版WHO软组织和骨肿瘤分类指出低度恶性/低级别MFS可以进展为更高级别形态MFS，本例就是很好的例证。文献中亦有高级别、高度侵袭性和多形性MFS的报道［2, 3, 4］。MFS好发于成人，亦可见于儿童，头颈部好发。本例为儿童，病变位于眼睑。
尽管电镜下超微结构是肌纤维母细胞分化的最直接证据，但有些学者认为形态学结合免疫组织化学足以诊断头颈部的MFS［2］，且比电镜观察更容易［4］。HE染色观察肌纤维母细胞呈胖梭形，胞质呈紫色（嗜双色）。肌纤维母细胞在免疫表型上表达SMA和（或）结蛋白，特征性表现为肌膜下线状强阳性染色［5］，但对H-caldesmon、Myogenin、MyoD1、S-100蛋白和上皮标记均呈阴性。本例2次术后的组织学形态和免疫组织化学染色均支持MFS的诊断，且复发术后组织学形态显示高核分裂活性（平均15个/10 HPF）、高增殖活性（Ki-67最热点区约50%）和坏死区（<50%），根据FNCLCC分级系统归为2级。
主要鉴别诊断：（1）梭形细胞横纹肌肉瘤，好发生于儿童和青少年，由呈束状排列的长梭形细胞组成，细胞间可见多少不等的胶原纤维，多数病例可寻见横纹肌母细胞，少数病例可见较多硬化的间质。免疫组织化学弥漫表达MyoD1和分子检测有MyoD1基因突变，部分肿瘤中可有NCOA2或VGLL2基因重排。本例2次免疫组织化学染色均缺乏MyoD1和Myogenin的表达，故可排除之。（2）平滑肌肉瘤，多发于中老年人腹膜后或深部软组织，罕见于儿童，肿瘤细胞胞质深嗜伊红色，特征性的胞核两端平钝或呈雪茄样，免疫组织化学染色通常表达H-caldesmon，而MFS不表达。（3）多形性未分化肉瘤，与高级别MFS形态类似，虽然该肿瘤中伴肌纤维母细胞分化区域可表达SMA和（或）结蛋白，但并不会像MFS那样呈广泛而弥漫性的表达模式［4］。（4）炎性肌纤维母细胞肿瘤，好发生于儿童和青少年，间质内常伴有淋巴细胞、浆细胞和（或）嗜酸性粒细胞浸润，分子遗传学显示约50%病例有ALK基因（2p23）重排。本例缺乏慢性炎性细胞浸润，免疫组织化学染色显示ALK阴性。
目前关于MFS的分子和细胞遗传学相关研究较少，尚未发现MFS的特异性分子遗传学改变。有学者运用比较基因组杂交（CGH）技术证实MFS通常涉及多种复杂的染色体改变：1p11-p36.3（66%）、12p12.2-p13.2（45%）、5p13.2- p15.3（31%）和第22号染色体（28%）获得；15q25- q26.2（24%）丢失［6］。本例采用外显子靶向捕获测序结合二代测序技术检测到CDKN1B基因点突变，核苷酸变异：c.555G>C，氨基酸变异：p.E185D，该突变在肿瘤体细胞突变目录COSMIC （catalogue of somatic mutations in cancer）数据库中暂无数据记载。
CDKN1B基因位于12p13染色体上，编码p27Kip1蛋白，是细胞周期依赖性激酶（cyclin-dependent kinase，CDK）抑制蛋白家族的成员之一，有调控细胞周期的功能，对细胞周期的形成至关重要［7］。p27Kip1蛋白可以同cyclinE-CDK2或cyclin-CDK4形成复合物，调控细胞周期检查点，进而参与细胞周期的调控。CDKN1B基因突变会导致其编码的p27Kip1蛋白结构或功能异常，致使细胞周期调节失控，增加恶性肿瘤的发生风险。目前已知CDKN1B基因变异与多种肿瘤有关，如前列腺癌［8］、神经母细胞瘤［9］和口腔鳞癌［10］等，并有研究显示p27蛋白（CDKN1B编码）可调节恶性肿瘤细胞的侵袭和迁移能力，采用实时荧光定量PCR检测和免疫印迹分析显示骨肉瘤细胞中CDKN1B mRNA表达量增高和p27蛋白高表达与该肿瘤的转移相关［11］。另有研究显示，表达p27调控基因的原发性乳腺癌患者的总生存期较短，表明这些基因的表达与疾病进展有关［12］。本例患者首次术后半年复发，再次手术后7个月死亡，表现为高度侵袭性的临床特征，是否与CDKN1B基因突变有关，尚需进一步探讨。目前，针对CDKN1B基因突变的CDK抑制剂（palbociclib，哌柏西利）已用于乳腺癌的治疗［13］，有望成为CDKN1B基因突变MFS的治疗药物。
所有作者均声明不存在利益冲突
