阑尾部位原发淋巴瘤甚为罕见，绝大部分为非霍奇金B细胞淋巴瘤，临床影像学通常缺乏特异性表现，术前难以明确诊断。阑尾黏膜固有层本身富含淋巴小结，相对于大B细胞淋巴瘤而言，阑尾小B类细胞淋巴瘤诊断更具挑战性。小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病属于后者其中一种淋巴瘤类型，其在阑尾区发生罕见且极易误诊。现报道1例老年男性阑尾部位小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病，首发症状为急性阑尾炎伴发全腹痛。通过该例报道及文献复习以期提高对该疾病的认识，减少误诊概率。
患者男，62岁。无明显诱因全腹痛16 h，表现为全腹持续性钝痛，程度中等，无他处放射，加重12 h入院就诊。期间伴有恶心及非喷射性呕吐4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。外院腹部超声示：右下腹异常声像图，考虑阑尾炎伴粪石。遂于2021年1月5日转至我院进一步诊治。入院后CT检查显示：阑尾增粗，其内可见结节状致密影，最宽处直径约为1.3 cm。肝脾大小形态正常，机体他处均未发现阳性体征。急查血常规显示：血白细胞23.86×109/L，淋巴细胞占比0.585，淋巴细胞绝对值13.96×109/L。回顾患者几周前首次及本次入住我院期间上述血常规各项指标数值均显示持续性异常增高。专科检查：腹部腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛，未触及腹部包块。临床初步诊断：“急性腹膜炎，急性阑尾炎”。并于当日行腹腔镜阑尾切除术。
病理检查：阑尾1条，长8 cm，直径0.8~1.2 cm；阑尾切面管壁增厚，略灰白、质稍硬；部分区管腔狭窄，局灶闭塞；另于阑尾根部见穿孔，直径0.3 cm。镜下观察：阑尾标本镜下4层病理组织学基本结构尚存，主要于阑尾黏膜固有层环腔及部分区黏膜层见异型小淋巴细胞弥漫增生，部分区淡染边界不清呈隐约结节状，周围背景绕以相对深染小淋巴细胞（图1）。免疫组织化学染色结果：CD20（图2）、PAX5、CD5（图3）、CD23（图4）、bcl-2均阳性，CD21部分阳性，CD19阳性细胞>90%，Ki-67阳性表达热点区约30%，其余CD3、bcl-6、CD10、cyclin D1、SOX11、CD30均阴性表达。原位杂交：EB病毒编码的RNA（EBER）阴性。实验室检查：（1）流式细胞术分析：符合CD5+/CD10- B细胞淋巴瘤，不除外小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病。（2）骨髓细胞检查分析：慢性淋巴细胞白血病/淋巴瘤。（3）染色体核型分析诊断：46，XY。（4）Sanger测序：B淋巴细胞基因重排显示为单克隆性。
病理诊断：阑尾原发小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、急性化脓性阑尾炎伴阑尾根部穿孔。
随访：患者于阑尾术后1个月行伊布替尼（420 mgqd）方案化疗，目前术后4个月情况尚可。
讨论：胃肠道是结外淋巴瘤最常见的原发部位，占结外淋巴瘤的30%~50%。肿瘤类型几乎均为非霍奇金淋巴瘤，且主要为B细胞来源。其中胃和小肠是最常见的发病部位，而阑尾原发性淋巴瘤仅占胃肠道淋巴瘤的0.015%［1］。多数肿瘤阑尾管壁增粗合并阑尾腔狭窄，甚或闭塞，而临床多表现为急性阑尾炎症状［2, 3］。影像学检查阑尾管壁常弥漫性增厚，特别是直径大于1.5 cm具有一定提示意义，但最终确诊需依靠术后病理诊断［4］。小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病是好发于中老年人群的、具有特定免疫表型特征的一种成熟小B类淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，多数常伴骨髓及外周血累及，淋巴结、肝脾也是典型的浸润部位。阑尾处小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病目前国内外罕见文献报道提及［2］，病理诊断过程中需格外注意小心漏诊，以免延误治疗。
阑尾固有层淋巴组织丰富，这是阑尾淋巴瘤的发病基础。正常阑尾部位淋巴集结在儿童时期最为显著，随着年龄的增加逐渐变小，而在老年人逐渐减少或消失。一旦在老年人阑尾标本发现淋巴组织异常增生，需谨慎有无淋巴瘤可能。阑尾淋巴瘤临床表现不特异，对术前疾病诊断无明确指导意义，患者常因急腹症阑尾炎行手术切除。但有学者指出影像学检查在阑尾恶性肿瘤的诊断中具有一定参考价值［5］。Naar等［6］研究发现年龄40岁以上阑尾炎患者伴CT扫描阑尾宽度大于10 mm时恶性肿瘤风险增加3倍以上。另Pickhardt等［4］报道称CT检查显示阑尾直径超过1.5 cm，尤其达到3 cm或更大，这种图像与非肿瘤性阑尾炎的预期大小通常不成比例，此时一定不要遗忘阑尾淋巴瘤可能。临床影像医师应熟知这些异常信号，当术前怀疑阑尾淋巴瘤或经术后病理证实为该疾病时，进一步PET-CT检查对指导后续临床精准诊治是必要的［3］。
一项116例阑尾淋巴瘤统计数据显示，最常见的肿瘤类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次是Burkitt淋巴瘤［7］。这两类淋巴瘤因肿瘤细胞异型性较明显，且生长方式通常弥漫浸润，病理诊断相对容易。而阑尾原发小B细胞类淋巴瘤目前仅检索到零星个案报道［2，8, 9, 10, 11］，此类肿瘤是一组与弥漫性大B细胞淋巴瘤相对的，主要由体积小或部分中等大的小B类淋巴细胞构成的肿瘤。发生于阑尾处肿瘤细胞常沿黏膜固有层面呈横向延伸，亦可累及黏膜层，严重者甚或弥漫浸润阑尾管壁。这一大类肿瘤细胞异型性相对较小，外加阑尾自身固有层淋巴组织干扰，当阑尾基本结构破坏不明显时，常常给我们带来诊断上的陷阱。其中一种类型小淋巴细胞淋巴瘤与慢性淋巴细胞白血病在病理组织学形态及免疫组织化学染色表达方面均相似，两者区别仅在于原发部位不同。因此新版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类将它们视为同一疾病的不同临床表现。该疾病由小淋巴细胞、前淋巴细胞和副免疫母细胞混合组成，可呈弥漫片状、巢团状或结节状结构。主要以肿瘤性小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结、肝脾等部位异常聚集为特征，其在阑尾区发生尤为罕见。当阑尾炎性病变刺激及淋巴组织反应性增生明显时极易掩盖此类肿瘤图像，造成迷惑假象。即使送检阑尾切除标本，经验不足的病理诊断医师也极易漏诊，需引起足够重视。
本例阑尾肿瘤发生于老年男性，因急腹症初步考虑为急性阑尾炎而行阑尾切除。术后病理阑尾固有层淋巴组织未显示相应萎缩状态，而呈现出反常弥漫增生。尽管异常增生的淋巴细胞仍主要处于原本位置，但未见明确淋巴滤泡结构，仅表现为部分区淡染，且该种区域与周围小淋巴细胞背景层次不清。这种镜下图像引起了我们的注意，并怀疑存在阑尾小B细胞类淋巴瘤可能。查阅患者相关临床检查信息：外周血白细胞各项指标数值持续性异常增高，但生化指标乳酸脱氢酶在正常范围内；CT图像示阑尾最宽处约1.3 cm，同时结合年龄性别倾向疾病为小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病。随后我们进一步通过免疫组织化学标记与淋巴组织反应性增生及其他类型小B细胞类淋巴瘤相鉴别。最终我们诊断为阑尾原发小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病。阑尾淋巴瘤诊断我们借鉴Dawson等［12］制定的胃肠道原发性淋巴瘤诊断标准：（1）初诊时全身浅表淋巴结无明显肿大；（2）无纵隔淋巴结肿大；（3）肝脾正常；（4）原发病灶位于胃肠道或仅伴附近局部淋巴结受累；（5）外周血白细胞计数与分类正常。很显然诊断标准（5）并不适用于本例淋巴瘤诊断，但上述所提及其他项诊断要求均相符合。此外，患者首次肺癌及本次阑尾手术住院期间外周血象分析显示持续异常升高：白细胞数值>10×109/L，淋巴细胞百分比>50%，淋巴细胞绝对值>5×109/L。综合上述各项诊断要求及检查指标，我们认为本例阑尾原发小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病的最终诊断是成立的。而急性化脓性阑尾炎伴穿孔可能是该肿瘤的一种继发改变。报道显示在疾病早期部分病例可能呈现惰性表现，部分可能进展迅速，其中2%~10%的患者会发生高级别组织学转化（即Richter转化）。一旦误诊会造成患者预后不良，本例我们捕捉到了该肿瘤的异常形态学特点，及时准确地作出了疾病诊断。目前该肿瘤新的预后因素主要涉及染色体异常、基因突变状态、相关蛋白激酶表达及血清标志物水平等，这些指标均可提供有效的预后信息，并且与随后治疗方案的选择相关［13］。本例患者于阑尾切除术后1个月行伊布替尼（420 mgqd）方案化疗，远期疗效有待进一步评估。
阑尾部位原发性淋巴瘤与其他胃肠道淋巴瘤相比，可能具有更好的结局，因为它会在疾病早期产生症状，容易早期诊治［14］。目前阑尾淋巴瘤治疗方式主要包括手术切除、化疗及放疗等。首先关于这种疾病的外科手术方法仍然存在争议，一部分学者主张行单纯的阑尾切除术，有的学者提出浸润中的阑尾肿瘤则建议行右半结肠切除术［15］，但几项相关研究发现后者术式与前者相比似乎并无明显优势［7］。其次，阑尾淋巴瘤与胃肠道其他部位淋巴瘤一样，预后与肿瘤组织学类型及临床分期有关。要求病理医师能充分认识该类肿瘤，做到早期精确诊断，这是临床精准治疗及疾病转归的关键所在。再者，由于阑尾原发淋巴瘤罕见，目前尚无明确治疗指导意见。建议首先对机体进行全面完善的辅助检查，并尽可能行相关分子遗传学检测，然后再根据个体疾病情况参考中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南来制定相应治疗方案［16］。
所有作者均声明不存在利益冲突
