患者男，67岁。2020年11月右手小指不慎被竹签戳伤后出血，创口反复渗液，不愈合，后逐渐出现红肿、疼痛，病程中无发热、寒战、手指麻木等情况，曾自行外敷药物（具体不详）治疗，无明显好转，以“手指外伤后红肿3个月”入院，X线检查示右手小指远侧指间关节间隙变窄，关节面下骨质增生，周围软组织肿胀，层次不清，外见包裹物影（图1）。体检显示右手小指远节局部肿胀，皮温稍高，指甲变形，表面皮肤破溃，背侧覆盖大范围黑色赘生物，少许渗液、小指远节活动稍受限，末梢感觉及末梢循环正常。于2021年1月29日行“右手小指肿瘤病灶切除术”，术中见右手小指远节背侧直径约1.5 cm赘生物，表面呈菜花状，易出血，甲床被病灶侵蚀并部分缺损，沿赘生物周围2 mm正常皮肤处环形切开，离断远指间关节切除病灶送病理检查。

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图1

小手指X线示关节间隙变窄，周围软组织肿胀，外见包裹物影

图2

胃腺癌手指转移灶，肿瘤细胞弥漫成片、巢团状生长，表面皮肤结构破坏伴溃疡形成 HE 低倍放大

图3

肿瘤细胞呈实性、腺样组织学形态，肿瘤细胞异型性明显，核分裂象易见 HE 中倍放大

图4

可见脉管内癌栓 HE 中倍放大

图5

肿瘤细胞表达广谱细胞角蛋白 EnVision法 中倍放大

图6

肿瘤细胞表达MUC6 EnVision法 中倍放大

图7

肿瘤细胞表达CDX2 EnVision法 中倍放大

图8

胃体原发腺癌，呈巢团状结构 HE 低倍放大

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图1

小手指X线示关节间隙变窄，周围软组织肿胀，外见包裹物影

图2

胃腺癌手指转移灶，肿瘤细胞弥漫成片、巢团状生长，表面皮肤结构破坏伴溃疡形成 HE 低倍放大

图3

肿瘤细胞呈实性、腺样组织学形态，肿瘤细胞异型性明显，核分裂象易见 HE 中倍放大

图4

可见脉管内癌栓 HE 中倍放大

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肿瘤细胞表达广谱细胞角蛋白 EnVision法 中倍放大

图6

肿瘤细胞表达MUC6 EnVision法 中倍放大

图7

肿瘤细胞表达CDX2 EnVision法 中倍放大

图8

胃体原发腺癌，呈巢团状结构 HE 低倍放大

病理检查：部分小指组织，大小3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，上见灰白灰红菜花样肿块，大小1.7 cm×1.5 cm×0.8 cm，切面灰白灰红，质稍硬，似侵及骨组织。镜下观察：肿瘤位于皮下软组织，表面有大量坏死及急性炎性渗出物，肿瘤呈片状实性、巢团状生长，可见腺管样结构（图2，3），推挤式浸润邻近骨组织表面，肿瘤细胞呈圆形及立方形，大部分肿瘤胞质淡染透明，小部分胞质嗜酸性，细胞有中-重度异型性（图4），核分裂象易见（平均15个/10 HPF），肿瘤间质内见少量淋巴细胞。免疫组织化学染色结果：肿瘤细胞广谱细胞角蛋白（CKpan，图5）呈弥漫阳性表达，MUC6（图6）、CDX2（图7）阳性表达，细胞角蛋白（CK）8、CK18、Villin均为部分阳性表达，Ki-67阳性指数70%；p53弥漫强阳性、突变型，HER2、CK7、CK20、甲状腺转录因子1（TTF1）、p40、p63、S-100蛋白、CD56、嗜铬粒素A（CgA）、甲胎蛋白、Glypican-3、SALL4和HMB45均阴性，病理诊断为转移性腺癌，胃来源可能性大，请重点排查胃部肿瘤。

经追问病史患者自诉有“反流性胃炎”病史，并且有间断腹痛、腹胀等症状，于2 d后行胃镜检查，于贲门-胃体上段小弯侧、后壁、前壁、中段胃体小弯侧见一新生物，呈结节样，中央见溃疡形成，被覆污秽苔，活检钳触之质地硬，行胃黏膜活检。活检组织镜下观察与小指肿瘤的组织学形态及免疫组织化学结果一致，诊断为胃低分化腺癌（图8）。

病理诊断：胃低分化腺癌，手指转移。

讨论：胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，且恶性程度高，肿瘤进展快、侵袭性强、易复发、预后差，其中侵袭和转移是其重要特征，也是导致患者死亡的最主要原因之一。胃癌器官转移是指肿瘤细胞通过各种途径转移到胃以外其他的器官，比较常见的器官转移有肝转移、肺转移、卵巢转移、骨转移、脑转移等。胃癌常见的转移方式有直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移^［1］。

手指转移性胃腺癌组织形态学特征不明显，需要与以下疾病相鉴别。（1）基底细胞癌：是皮肤最常见的恶性肿瘤，发病率是鳞状细胞癌的4~5倍，发病率每年上升3%~10%^［2］，四肢近端可发生，但较为少见，基底细胞癌常来源于其上的表皮，肿瘤细胞小、核深染、圆形或卵圆形、形态一致，胞质很少，无细胞间桥，常见核分裂象和凋亡。免疫组织化学示BerEP4、bcl-2、SOX9和p53阳性表达，CK7部分表达，CK20、上皮细胞膜抗原（EMA）少见表达。（2）低分化鳞状细胞癌：鳞状细胞癌在手指皮肤肿瘤中比较常见，是仅次于基底细胞癌的第二常见的皮肤恶性肿瘤^［3］，常见于面部、颈部、上肢和手；肿瘤细胞成片分布有明显的异型性，可见细胞间桥，免疫组织化学CK5/6、p63及p40为阳性表达，CK7和TTF1少见表达。（3）大细胞癌：分化差，常见少量腺样或鳞状分化，可见泡状核以及中等量的细胞质，免疫组织化学CD56、CgA、CKpan、低相对分子质量细胞角蛋白阳性，p63和TTF1为弱阳性表达。（4）黑色素瘤：肿瘤隆起皮肤表面，肿瘤细胞巢状分布，也可融成一片，瘤体内黑色素含量不一，分布不均，也可无黑色素存在，免疫组织化学HMB45、S-100蛋白阳性表达。（5）皮肤附属器来源的恶性肿瘤：如汗腺、皮脂腺来源的恶性肿瘤等。

本例手指肿瘤分化程度低，成片状、巢团状分布，形态学上很难分辨肿瘤来源，通过p40、p63、S-100蛋白、CD56、CgA、白细胞共同抗原、HMB45均为阴性可排除鳞状上皮、神经内分泌、淋巴和黑色素来源的肿瘤，CKpan、CK8、CK18阳性提示为腺上皮来源，CK20阴性、CK7阴性、Villin阳性三者联合分析胃转移可能性大，并且MUC6、CDX2该两项指标呈阳性表达，进一步提示为胃来源。p53弥漫强阳性、突变型，HER2阴性，提示预后较差。由于本例原发灶和转移灶形态上似乎具有肝样分化的特征，而胃的肝样腺癌极易发生血行转移，需要进一步与胃肝样腺癌相鉴别，甲胎蛋白、Glypican-3和SALL4三种抗体均阴性可排除。总结本例胃癌手指转移主要有以下特点：（1）首发症状为手指肿块；（2）肿瘤分化程度低，预后差；（3）手指肿瘤与胃肿瘤组织学形态及免疫组织化学标记均一致；（4）原发肿瘤位于胃贲门-胃体部。

一般认为胃癌皮肤转移是以血行转移为主，癌细胞多经肝门静脉系路径发生皮肤转移，亦可经食管静脉或下横膈静脉直接进入大静脉发生皮肤转移，通过对本例进行分析，该患者术后病理组织学检查发现有脉管内癌栓，提示该患者具备发生血行转移的病理学基础，因此考虑为肿瘤细胞经血行途径转移至手指皮肤，从而发生了手指的病变。

胃癌发生皮肤转移在临床占2%~9%，据相关文献报道腹腔内恶性肿瘤伴皮肤转移的总发生率约为5.3%^［4］，且所有腹腔内肿瘤都有可能发生皮肤转移^［5］，内脏恶性肿瘤皮肤转移发生部位以胸腹部和头颈部最为常见^［6］。胃肠道肿瘤皮肤转移则多发生在腹壁^［7］。有文献总结50例内脏恶性肿瘤皮肤转移病例，显示胸腹部转移21例，占42%，其次为四肢，共10例，占20%，其中胃癌转移6例，占12%，下肢转移1例，占2%^［8］。

皮肤转移作为肿瘤的首发症状，其发生率约为5.3%^［9］。胃癌皮肤转移在大体形态上可为结节样、炎性病变样或硬皮肿样表现^［10］。也有文献报道以带状疱疹样^［11］、大疱样^［12］为主要表现的皮肤转移癌。耿炎炎等^［13］报道1例胃癌患者以双手疣状赘生物为首发症状，在当地多次以扁平疣进行激光治疗，1年后出现躯体上半部多发皮肤色素沉着，疣状凸起，最终诊断为胃癌伴恶性黑棘皮病。胡璐璐等^［14］报道1例胃癌患者以四肢末端皮肤变化为首发症状，表现为皮肤色素沉着、变硬，表面有细小密集的颗粒状凸起呈天鹅绒样外观等，并且偶有晨僵、针刺样疼痛、活动后略缓解等现象。故以皮肤症状为首发的胃癌，还需与结缔组织、免疫系统及其他原因导致的皮损相鉴别。

胃癌皮肤转移是一种晚期疾病，预后很差。手指转移肿瘤的治疗方式为手术切除、化疗和放疗。发生皮肤转移的胃癌，其组织病理学通常分化较差，恶性程度较高，预后差，明确诊断后平均生存期约为3个月^［15］。有文献报道，胃癌皮肤转移发现后平均生存期大约11.4周^［16］。胃癌的皮肤表现即提示病情已进入晚期，失去手术根治的机会，因此采取以化疗为主的综合治疗。ToGA临床研究证实^［17］，HER2阳性晚期胃癌患者接受曲妥珠单抗联合化疗死亡风险降低26%，总生存期延长2.7个月。本例患者确诊后已放弃治疗。

临床及病理医师应提高对胃癌皮肤转移的认识，对原因不明皮肤结节的患者，特别是有胃肠道肿瘤病史者，出现皮肤色素沉着、质地变硬等现象要考虑到肿瘤皮肤转移的可能，在进行病理诊断时充分考虑诊断及鉴别诊断，以防误诊延误治疗。