三阴性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER2）免疫组织化学染色结果均为阴性的乳腺癌。TNBC占所有乳腺癌病理类型的15%~20%^［1］，其中少见的低级别特殊类型如分泌性癌、腺样囊性癌等预后相对较好，而高级别类型如梭形细胞化生性癌和基底细胞样癌等预后较差。目前TNBC尚无明确的靶向药物，临床治疗仍以化疗为主，一旦发生转移和扩散，TNBC患者的5年生存率则不足30%^［2］。随着高通量测序技术的发展，通过对TNBC患者进行分子生物学分析，可以更好地了解TNBC的异质性和复杂性，从而筛选出新的靶点及分子标志物，为TNBC的精准治疗提供理论依据。

2011年Lehmann等^［3］通过对21个数据库和587例TNBC的基因表达谱进行聚类分析，首次提出将TNBC分为6个分子亚型：基底样-1型（BL-1）、基底样-2型（BL-2）、免疫调节型（IM）、间充质型（M）、间质干细胞型（MSL）及雄激素受体型（LAR）。该分型为TNBC治疗策略的选择奠定了重要的理论基础。2016年，该团队发现IM和MSL亚型起源于浸润的淋巴细胞和肿瘤相关基质细胞，因此将TNBC上述6种分子分型修正为4种类型即BL-l、BL-2、M和LAR亚型^［4］。

2015年Burstein等^［5］采用全基因组测序方法对198例TNBC进行了分析，将TNBC划分为4种亚型即LAR、间充质型（MES）、基底样免疫抑制型（BLIS）和基底样免疫激活型（BLIA）。研究者发现该分型可以更好地显示各分型与预后之间的关系，如BLIA型TNBC预后较好，而BLIS型预后较差。

2016年复旦大学附属肿瘤医院邵志敏课题组对中国465例原发性TNBC的临床资料、全基因组和转录组的测序数据进行了全面分析，该项研究更好地反映出中国TNBC患者的基因表型特征。基于转录组测序分析数据，将中国TNBC的分子亚型分为4类^［6］：LAR、IM、BLIS和MES。2019年该团队进一步验证了上述“复旦四分型”的准确性^［7］，并揭示基于分子分型的靶向药物选择是TNBC精准治疗的重要依据。

1.LAR：LAR亚型是指TNBC病例的雄激素受体（AR）表达阳性，研究表明10%~35%的TNBC患者存在AR表达^［8］，提示AR信号通路在乳腺癌的发生发展过程中具有重要作用。LAR亚型对新辅助化疗的总体反应率不高，据报道仅有约29%的病例能达到病理完全缓解（pCR），预后相比IM稍差^［3］。与AR表达阴性的病例相比，AR阳性的TNBC通常发生在老年女性患者，肿瘤体积也较大，虽然该类肿瘤平均增殖活性较低，但腋窝淋巴结转移风险较高^［9］。组织学上，LAR亚型主要见于大汗腺型乳腺癌（大汗腺分化的浸润性癌）^［10］，肿瘤为实性生长模式，细胞圆形或卵圆形，细胞核增大，空泡状细胞质，核仁大而明显，胞质嗜酸性。在影像上，LAR亚型TNBC常表现为高密度影，肿块形状不规则，且常伴有钙化^［11］。Gerratana等^［12］研究表明LAR亚型患者经抗雄激素药物（如比卡鲁胺、阿比特龙）治疗后，其无瘤生存期有所延长，揭示了抗AR治疗的潜在敏感性。目前，AR表达尚无明确的定量评估标准，因此仅以AR蛋白表达来评估TNBC患者预后的证据尚不足。如Astvatsaturyan等^［13］在LAR亚型TNBC病例中检测了EGFR的表达情况，通过对化疗后无瘤生存期的对比分析，发现AR⁺/EGFR^-的病例对抗雄激素治疗效果最好，患者的无瘤生存期最长；而AR⁺/EGFR⁺或AR^-/EGFR⁺的病例无瘤生存期明显缩短，表明这部分病例可能无法从雄激素治疗中获益，这也提示EGFR分子可能在抗雄激素治疗中发挥了重要作用。除AR分子外，目前的研究还提示其他分子可能在LAR型TNBC的发生和发展过程中发挥着一定作用。如“复旦四分型”提到的中国LAR亚型TNBC患者存在较高频率的ERBB2（HER2）基因突变和CDKN2A基因表达缺失^［7］。另外，LAR亚型的细胞周期信号通路也处于激活模式（如RB1基因缺失，CCND1和E2F3基因扩增等），揭示抗HER2治疗和以CDK4/6抑制剂为代表的细胞周期相关药物^［14］或将在抗肿瘤治疗方面具有应用前景。Bareche等^［15］按照Lehmann提出的4种分型对550例TNBC病例进行了多组学（包括基因拷贝数的变化、体细胞突变及基因表达谱）分析，结果显示LAR亚型的突变负荷最高，其中突变频率最高的是PIK3CA基因，约占55%，其次是AKT1和CDH1基因，两者突变率均占13%。Coussy等^［16］也发现在超过1/3的AR⁺TNBC病例中存在PIK3CA基因突变，而在AR^- TNBC病例中，PIK3CA突变率只有10%。在人源肿瘤异种移植模型中，该团队发现伴有PIK3CA和AKT1基因突变的人源肿瘤异种移植模型对抗雄激素药物（恩杂鲁胺）无效，而PI3K和mTOR抑制剂具有明显的体内抗肿瘤作用^［16］。因此，对于伴有PIK3CA和AKT1基因突变的AR⁺TNBC，PIK3CA和AKT1有望成为潜在治疗靶点。

2.IM：IM亚型TNBC总体预后较好，在基因表达谱分析中该亚型免疫细胞信号通路处于激活状态。以程序性死亡受体1/配体1（PD1/PD-L1）分子为代表的免疫标志物的发现，进一步丰富了肿瘤免疫逃逸的理论机制。据报道，约20%的TNBC患者会出现不同程度的PD-L1表达^［17］，且PD-L1表达升高常提示免疫应答效果较好^［18］。除PD-L1外，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）也是参与免疫逃逸的重要分子，其在IM型TNBC中表达上调^［19］。目前美国食品药品监督管理局（FDA）已经获批免疫检查点抑制剂atezolizumab和ipilimumab在临床应用，为TNBC患者带来免疫治疗的希望。研究者发现IM型TNBC通常在肿瘤间质或周围可以看到较多浸润的淋巴细胞（Til）^［20］，且这些淋巴细胞CD8表达阳性，表明其免疫原性较高。组织学上该亚型与髓样癌（伴有髓样特征的乳腺癌）一致性较高^［21］，肿瘤边界清楚，细胞呈合胞体样，可见坏死，肿瘤淋巴细胞浸润明显，预后较好。另外，肿瘤相关的巨噬细胞是天然的免疫细胞，其生存依赖于肿瘤的微环境，对肿瘤细胞的生长及扩散起到重要作用^［22］。因此，Til和肿瘤相关的巨噬细胞也逐渐成为研究者关注的肿瘤免疫治疗的重要标志物。另外，据报道微卫星高度不稳定性（MSI-H）以及5q和15q染色体上相关基因（如主要组织相容性复合体，MHC）拷贝数的丢失，也是导致细胞毒性降低和免疫逃逸机制发生的原因^［15］。IM型除免疫调节通路（PD-1/PD-L1及CTLA4）外，还涉及细胞因子受体相互作用（如IFNα和IFNγ^［23］）及NF/KB信号通路的激活^［24］等。另有研究者通过检索癌症基因组图谱（TCGA）数据库发现，与免疫治疗相关的BIRC3、BTN3A1、CSF2RB、GIMAP7、GZMB、HCLS1、LCP2和SELL 8个基因^［25］在TNBC中表达上调，且与PD-L1和CTLA4表达正相关，提示这8个基因有可能成为IM型TNBC潜在的分子标志物。

3.BLIS：在多因素Cox比例风险模型中，BLIS型TNBC预后最差^［26］。该亚型在基底样型乳腺癌中较为常见，呈基底样或肌上皮样表型，表达细胞角蛋白（CK）5/6、CK14及EGFR等标志物。在亚洲人群中，BLIS型约占TNBC的19%，而在西班牙人中比例较高，约占53%。BLIS亚型在超声表现上与良性病变类似，如肿块规则形状，边缘相对平滑等^［27］。Kim等^［28］的研究还发现BLIS型TNBC通常肿瘤体积较大，肿瘤细胞增殖活性较强（与增殖相关的CENPF、BUB1和PRC1基因表达），肿瘤间质内Til密度较低。同时BLIS型TNBC中参与免疫应答的基因普遍出现表达下调，提示BLIS型TNBC对免疫治疗无效。因此，免疫抑制及高增殖活性可能是导致BILS型患者预后较差的主要原因。同源重组修复缺陷（HRD）是BLIS亚型的重要分子特征，在该通路中BRCA、MDM2、PTEN、RB1和TP53等基因的突变及拷贝数的变化与DNA损伤密切相关^［15］。其中，比较关键的是BRCA基因。据报道，约15%的TNBC患者存在BRCA1/2基因的胚系突变^［29］。而在BLIS亚型中，BRCA1/2或“BRCAness”相关基因突变率较高，因此铂类及以olaparib（奥拉帕利）为代表的PARP抑制剂治疗有效^［30］。其中BRCA1突变的乳腺癌比BRCA2突变者更具侵袭性，病理学表现出高级别的核特征和组织学分级，且有明显的淋巴细胞浸润，主要见于高级别浸润性乳腺癌（非特殊类型，IBC-NST）^［31］。另外，BLIS亚型中也常出现细胞分裂和细胞周期相关通路（有丝分裂细胞周期及DNA复制等）的激活^［32］。Burstein等^［5］通过DNA和RNA表达谱分析还显示BLIS型TNBC中表达免疫抑制分子VTCN1，同时在部分病例中还出现了FGFR1/FGFR2和FGF2基因的过表达。因此，VTCN1和FGFR2也有望成为BILS型TNBC的潜在治疗靶点。

4.MES：MES亚型TNBC的特点是肿瘤细胞黏附性较低，侵袭性较强且容易发生转移^［33］。该亚型主要呈化生性乳腺癌形态^［34］，细胞常有肉瘤样和鳞状上皮样分化，且对化疗药物容易产生耐药性，如梭形细胞癌、产生基质的癌、癌肉瘤、腺鳞癌及具有破骨巨细胞的癌^［35］。近年来也有研究报道显示，紧密连接蛋白低表达（Claudin-low）亚型乳腺癌与该亚型相似^［36］，其细胞间紧密连接的骨架蛋白低表达，且具有间质和干细胞特征。MES型TNBC表达肿瘤干细胞和上皮间叶转化过程相关的分子标志物。乳腺癌干细胞相关通路（如JAK/STAT3信号通路）在MES型中激活^［37］，提示抗肿瘤干细胞治疗或STAT3抑制剂可能成为治疗靶点。另外，有报道显示MES亚型还涉及细胞外基质-受体、局部黏附及转化生长因子（TGF-β）等信号通路^［32］。Burstein等^［5］的研究也显示血小板衍化生长因子受体α PDGFRA和C-Kit基因在MES型表达，表明生长因子在MES型TNBC中也发挥了一定作用。

TNBC分子分型有助于揭示该类型肿瘤的发生及发展过程，众多专家和学者提出了多种不同的分类方法，其目的在于进一步明确不同亚型TNBC的分子生物学特征，从而更好地指导临床治疗。目前TNBC的分子分型国内外尚无统一的诊断标准。Lehmann等^［3］基于转录组数据分析，最早提出了TNBC 6种分子分型分类方法，同时他们将有代表性的TNBC细胞系按照六分法进行了分类，而且发现不同的细胞系对化疗药物的敏感性不同。该研究成果为充分认识TNBC的异质性及精准化治疗提供了重要的理论依据。Burstein等^［5］提出了TNBC 4种分子分型的分类方法，即LAR、M、BLIS及BLIA；预后分析表明不同亚型的预后不同，在无瘤生存期方面，BLIA型较好，M型次之，LAR型稍差，而BLIS最差。“复旦四分型”的分类方法与上述研究有所不同，纳入的TNBC病例全部来源于东亚人群，证明了不同种族之间TNBC的分子特征既具有一定相似性又具有一定差异性，即在东亚人群中LAR亚型的占比较高，PIK3CA基因的突变频率也较高，从而更好地显示出中国TNBC患者的基因表型特征。同时基于本研究，该团队在后续开展的“Future”试验伞形研究^［38］中对不同亚型TNBC的个体化治疗取得了较好的临床效果。因此，人类TNBC的分子特征还需要在大量全面的临床样本中进一步研究和验证。

从精准治疗的角度，我们总结发现TNBC的几个关键分子特征：（1）AR表达。在不同的分子分型中均有LAR亚型，表明激素代谢和调节通路具有重要的作用，且LAR亚型的患者对AR拮抗剂治疗有效。（2）免疫状态的识别。免疫调节或抑制状态的区分对临床治疗及预后评估十分重要。免疫调节型，即存在免疫相关分子表达及相关信号通路激活，这类患者因能从免疫检查点抑制剂中明显获益而预后较好。而免疫抑制型因其对免疫治疗无效而预后较差。（3）BRCA基因突变。存在BRCA1/2基因突变或HRD评分较高的TNBC使用铂类及PARP抑制剂可以显著延长生存期。（4）PI3K/AKT/mTOR信号通路激活。主要见于TNBC的LAR亚型，在MES亚型中也有报道，因该信号通路的过度激活，故mTOR抑制剂（伊维莫司）和P13K抑制剂（alpelisib）有较好的治疗效果。

TNBC分子分型不仅可以指导临床靶向用药，还可以帮助临床识别各亚型的组织学特征及评估患者的预后。如LAR和MES TNBC较容易转移和扩散；IM免疫活性较高，而BLIS增殖活性较高且免疫抑制。由此，IM预后较好，LAR次之，BLIS和MES预后较差。

TNBC分子亚型的提出旨在揭示不同亚型对应的临床意义及治疗策略不同。由于二代测序技术及基因表达谱分析等检测费用普遍较高，目前TNBC分子分型的检测在临床工作中尚难以开展。为寻找更为简便且有效的鉴别方法，邵志敏团队采用免疫组织化学方法对AR、CD8、叉头框转录因子C1（FOXC1）及双肾上腺素样激酶1（DCLK1）在内的4个标志物进行了检测，结果发现这4种标志物可以很好地显示出各分子分型的特征^［39］，即AR⁺为LAR亚型，AR^-且CD8⁺为IM亚型，AR^-、CD8^-且FOXC1⁺为BLIS亚型，AR^-、CD8^-、FOXC1^-且DCLK1⁺为MES亚型；而AR^-、CD8^-、FOXC1^-和DCLK1^-归为不确定型。同时经过验证，该检测结果与患者基因检测结果较为一致。基于免疫组织化学检测的分类方法，相对更加经济快捷，有望给出精确的治疗及预后信息，并在临床得到普遍应用。

TNBC分子分型的提出很好解释了肿瘤异质性问题，不同分子分型的TNBC治疗及预后不同。相信随着对肿瘤、微环境及相关分子机制研究和新型靶向及免疫药物研发的不断深入，未来TNBC的治疗将会更加个体化、精准化。