回顾性分析1例原发于椎管内硬脊膜的黏液型孤立性纤维性肿瘤（SFT）的临床病理学特点、诊断、鉴别诊断及临床预后等。患者女，39岁。右侧背部疼痛、右小腿麻木伴行走不稳3个月；磁共振成像（MRI）提示胸椎椎管内占位，考虑神经鞘瘤可能，手术完整切除病灶。显微镜下于黏液背景中见肿瘤细胞弥漫性生长，瘤细胞体积中等大小，呈短梭形或星芒状，胞质淡染，细胞核轻微不规则；间质内可见薄壁、扩张的血管。免疫组织化学染色肿瘤细胞表达STAT6和CD34，不表达脑膜瘤标志物SSTR2，不表达神经鞘瘤标志物S-100蛋白、SOX10和脊索瘤标志物Brachyury，Ki-67阳性指数约5%。二代测序检测提示其存在NAB2基因的第6号外显子和STAT6基因的第17号外显子融合。术后随访1年无肿瘤复发和转移。中枢神经系统黏液型SFT罕见，预后较好，诊断过程中需注意与黏液样神经鞘瘤、脊索瘤、脊索样脑（脊）膜瘤、原发或者转移性黏液样单相型滑膜肉瘤以及原发或者转移性低度恶性纤维黏液样肉瘤等疾病相鉴别。
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患者女，39岁。因右侧背部疼痛、右小腿麻木伴行走不稳3个月，于2020年7月24日收入我院神经外科。患者3个月前无明显诱因出现晨起后右侧背痛，活动后逐渐减轻并缓解，同时伴右上肢、右小腿麻木，就诊于当地医院，考虑“颈椎病”，给予药物对症治疗（具体不详）后，背痛缓解不明显，并间断出现头晕等不适。1个月前右小腿麻木向近端发展至右膝部。10 d前，患者出现行走不稳，右足踩棉花感，就诊于首都医科大学附属北京天坛医院，行脊柱磁共振成像（MRI）检查提示椎管内占位性病变，T1WI显示约平第4胸椎水平，髓外硬膜下一类圆形、边界清楚的等信号结节，脊髓受压向腹侧移位，蛛网膜下腔增宽。T2WI显示结节呈不均匀高信号。T1WI增强显示结节不均匀明显强化，邻近硬膜及脊髓无异常强化（图1）。患者为求进一步诊断与治疗至我院就诊。临床考虑神经鞘瘤可能性大，脊膜瘤不能排除。遂于2020年7月27日行椎管内肿瘤切除术。术中可见第4胸椎水平硬膜下髓外占位性病变，大小1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，呈灰白色，质软，血供丰富，基底与硬脊膜紧密贴合。手术完整切除病灶。
病理检查：手术切除标本为灰白色胶冻状不整形组织1块，大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面呈灰白色、胶冻状，质地中等（图2）。镜下观察：黏液背景中见肿瘤细胞弥漫性生长，大部分区域细胞稀疏，呈杂乱排列，局部细胞密度较高，呈束状排列，肿瘤细胞体积中等大小，呈短梭形或星芒状，边界不清，胞质淡染，细胞核轻微不规则，染色质较细腻，部分细胞可见小的、嗜酸性核仁，未见明确核分裂象；间质内可见薄壁、扩张的鹿角样血管，并可见绳索样胶原沉积（图3, 4, 5, 6）。免疫组织化学染色：肿瘤细胞核弥漫性表达STAT6（图7），胞质波形蛋白弥漫性及CD34（图8）局灶性阳性，脑膜瘤标志物生长抑素受体2（SSTR2）、神经鞘瘤标志物S-100蛋白、SOX10及脊索瘤标志物brachyury均阴性；胶质细胞标志物胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、Olig2呈阴性；Ki-67阳性指数约5%。二代测序检测显示存在NAB2基因的第6号外显子和STAT6基因的第17号外显子融合。
病理诊断：黏液型孤立性纤维性肿瘤，WHO 1级，危险度分级为低度危险。
随访：术后1年随访，无局部复发和转移。
讨论：孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是中枢神经系统（CNS）的少见肿瘤，常可发生局部的黏液样变，但SFT广泛的黏液样间质并不常见。黏液型SFT由de Saint Aubain Somerhausen等［1］于1999年首次描述，并定义为50%以上的肿瘤区域显示黏液变性，非常罕见，并容易造成误诊。
CNS SFT发病率较低，占所有CNS肿瘤不到1%，多见于40~60岁的成年人，通常好发于幕上，约10%发生于脊髓。临床表现主要取决于肿瘤发生的部位及肿瘤的大小。影像学检查常为孤立的、边界较清楚的肿块，多与硬脑（脊）膜粘连紧密，肿瘤边缘有时可见“鼠尾征”［2］。黏液型SFT罕见，其发病部位、年龄和临床表现与经典型SFT基本相似，发病部位包括胸膜、盆腔、眼眶、CNS和头皮等［3］。本例为39岁中年女性胸椎的黏液型SFT，此前仅检索到1例硬脊膜的黏液型SFT［4］，该例术中发现肿瘤附着于硬脊膜上。
组织病理学上，黏液型SFT主要包括以下特征：（1）黏液背景中肿瘤排列呈短条索状、小灶状及微囊状结构，瘤细胞呈短梭形、卵圆形或星芒状，形态温和；部分区域可见黏液湖形成。（2）间质血管较丰富，薄壁、扩张分支呈鹿角状。（3）细胞丰富区域瘤细胞之间存在束状或绳索样的胶原纤维沉积，这些胶原纤维常延伸至血管网周围形成血管壁的玻璃样变性［3，5］。本例中肿瘤间质大部分黏液变性，占70%~80%，经典型SFT形态较少，可以看到过渡的区域。在黏液样区域及经典的SFT区域都可见到鹿角样血管，局部疏松的瘤细胞间可见绳索样胶原。免疫组织化学染色，显示肿瘤细胞核弥漫表达STAT6，不同程度地表达CD34、CD99和bcl-2，不表达神经、上皮、肌源性及脊索瘤等的标志物。该例中肿瘤细胞核弥漫性表达STAT6（约95%）。Ki-67阳性指数约5%。
2013年，Robinson等［6］和Chmielecki等［7］采用全基因组和二代测序分析首次发现在SFT中存在NAB2-STAT6基因融合，并在启动SFT突变的过程中起到关键作用。NAB2基因与STAT6基因都位于12q13，NAB2的阻遏结构域被STAT6基因羧基末端的反向激活结构域取代从而导致NAB2-STAT6基因的染色体臂内融合。分子遗传学检测该融合基因对于诊断SFT具有较高的灵敏度（50%~100%）和特异度（100%）［8］。研究发现，NAB2和STAT6存在多种不同的融合位点，不同的融合类型具有不同的临床病理特征，但其具体相关性尚不清楚。其中最常见的融合类型是NAB2ex4-STAT6ex2，其次为NAB2ex6-STAT6ex16和NAB2ex6-STAT6ex17［9］。我们对该例硬脊膜的黏液型SFT进行分子遗传学研究发现其存在NAB2ex6-STAT6ex17基因融合。
2016年WHO CNS肿瘤分类中根据肿瘤细胞异型程度、核分裂象计数及坏死的有无将SFT分为3级［10］。1级即经典的SFT表型，肿瘤细胞密度较低，且无明显异型性；2级即经典的血管外皮瘤表型或者与SFT表型混合存在，肿瘤细胞密度较高、杂乱排列，具有一定异型性，但核分裂象<5/10 HPF并且没有坏死；3级主要表现为肿瘤细胞密度较高、杂乱排列，异型性明显，核分裂象增多（≥5/10 HPF）和/或出现坏死。尽管SFT大多数为良性，但其生物学行为难以预测。2020年WHO软组织肿瘤分类中根据发病年龄、肿瘤大小、核分裂象计数及坏死的评分将SFT的预后危险度进行分级。低度危险组患者10年内无疾病转移风险，中度危险组患者10年内有10%转移风险，高度危险组患者5年内有73%转移风险［11］。由于黏液型SFT的病例数有限，其分级标准及生物学行为还不甚清楚，大多数为低度危险，表现为良性进程，但也有中度危险及高度危险的病例报道［3］。本例患者肿瘤的分级为1级，危险度分级为低度危险。
CNS的黏液型SFT的鉴别诊断包括一系列黏液样梭形细胞肿瘤。（1）黏液样神经鞘瘤：神经鞘瘤的特征是细胞密集区（Antoni A）与细胞稀疏区（Antoni B）相交替，常伴间质黏液变性。黏液型SFT与神经鞘瘤的肿瘤细胞都呈梭形，但是约10%的神经鞘瘤的肿瘤细胞可呈栅栏状排列，即特征性的Verocay小体，并且缺乏黏液型SFT中的鹿角样血管。免疫组织化学，神经鞘瘤弥漫表达SOX10和S-100蛋白，而STAT6和CD34阴性。（2）脊索瘤：二者的特征都是黏液样背景中肿瘤细胞呈星芒状或短梭形杂乱分布，不同的是脊索瘤呈典型的分叶状结构，免疫组织化学上，几乎所有的肿瘤细胞表达广谱细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原（EMA）和brachyury蛋白。（3）脊索样脑（脊）膜瘤：该病发病部位与脑（脊）膜关系密切，通常脊索样区域与典型的脑（脊）膜瘤区域相混杂，肿瘤细胞形态不一致，间质内可见淋巴细胞浸润，免疫组织化学SSTR2、EMA阳性。（4）原发或者转移性黏液样单相型滑膜肉瘤：该肿瘤的特点是黏液样间质中小而长的梭形肿瘤细胞通常呈片状或束状排列，类似于黏液型SFT。但肿瘤细胞EMA（局灶性）和TLE1阳性，不表达STAT6和CD34，并且90%以上存在t（X；18）（p11；q11）易位［12］。（5）原发或者转移性低度恶性纤维黏液样肉瘤（LGFMS）：LGFMS的特征是胶原样和黏液样间质交替，肿瘤细胞形态较温和，排列呈旋涡状。肿瘤细胞表达MUC4和波形蛋白，CD34和EMA局灶弱阳性。分子学上，LGFMS具有t（7；16）或t（11；16）易位［13］。
黏液型SFT是一种罕见的SFT组织学亚型，生物学行为可从惰性到侵袭性，但大多数临床进展缓慢，患者预后良好［1］。文献报道发生于CNS黏液型SFT经随访，都比经典型CNS SFT预后好，仅1例在原发病变切除后14年出现新发病灶［1，4］。本例随访1年，未发现局部复发和转移。
所有作者声明无利益冲突
