患儿男，8个月20 d。因双眼向下凝视伴体重不增2个月余，便秘伴呕吐半个月就诊于浙江大学医学院附属儿童医院，磁共振成像提示后颅窝第四脑室内混杂信号肿块伴梗阻性脑积水，间质性脑水肿，诊断：颅内肿瘤，考虑髓母细胞瘤或室管膜瘤可能。患者入院第5天行导航下脑干肿瘤切除术，术后未行放化疗，随访8个月，患儿情况良好。病理检查：镜下见肿瘤细胞小而密集，呈筛状、小梁状、乳头状排列，部分呈实性，可见真菊形团样结构，区域可见坏死及营养不良性钙化，细胞呈单层分布，细胞核染色质致密，核圆形或卵圆形，胞质轻度嗜酸性，核仁不明显，未见典型的横纹肌样肿瘤细胞。免疫组织化学肿瘤细胞上皮细胞膜抗原、广谱细胞角蛋白、β-catenin阳性，胶质纤维酸性蛋白阴性，INI1表达完全缺失。荧光原位杂交检测未提示SMARCB1基因缺失。病理诊断为筛状神经上皮肿瘤。
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患儿男，8个月20 d。入院前2个月余无明显诱因出现双眼向下凝视，患病以来体重未增，入院前半个月患儿无明显诱因出现便秘，3~5 d解1次，大便干硬或糊状，伴呕吐，4~5次/d，无发热。门诊头颅B超提示脑积水，门诊拟“脑积水”于2021年3月4日收入浙江大学医学院附属儿童医院。体检：神志清，精神欠佳，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，前囟膨隆，张力高，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼向下凝视，颈抵抗阳性，四肢活动可。入院检查：磁共振成像（MRI）头颅增强3.0T检查提示后颅窝第四脑室可见一不规则形占位性病变，边缘稍分叶，主体呈等T1等T2信号，可见多发小囊性坏死灶（图1），弥散加权成像（DWI）主要为等信号，增强扫描后，实性部分强化明显，囊性部分强化不明显，幕上脑室扩张积水，诊断：颅内肿瘤，考虑髓母细胞瘤或室管膜瘤可能。入院第5天行导航下脑干肿瘤切除术，术中见肿瘤入第四脑室，肿瘤起源于第四脑室外侧隐窝处脑干，质软且脆，色微红，鱼肉状，大小约5.0 cm×3.5 cm。手术切除视野内肿瘤组织。
病理检查：送检破碎软组织一堆，总体积5 cm×3 cm×2 cm，切面实性、质软，肿物全部取材。镜下观察：肿瘤由未分化小细胞组成，呈筛状、小梁状、乳头状排列（图2），可见细胞外黏液样物质，部分呈实性，可见真菊形团样结构，区域可见坏死及营养不良性钙化，细胞呈单层分布，细胞核染色质致密，核圆形或卵圆形，部分细胞核拉长，胞质轻度嗜酸性，核仁不明显，未见典型的横纹肌样肿瘤细胞，核分裂象（1~3）个/HPF。免疫组织化学标记肿瘤细胞INI1完全缺失（图3），广谱细胞角蛋白（CKpan）、上皮细胞膜抗原（EMA，图4）、β-catenin、突触素阳性，细胞角蛋白（CK）19部分阳性，Ki-67阳性指数约50%。CK7、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、SALL4、OCT4、甲胎蛋白、C-MYC均阴性。荧光原位杂交（FISH）检测未提示SMARCB1基因缺失。
病理诊断：筛状神经上皮肿瘤。
随访：患儿术后予降颅压、营养神经、抗炎等药物对症治疗，未行放化疗，随访8个月，目前情况良好。
讨论：筛状神经上皮肿瘤（cribriform neuroepithelial tumor）最初由德国神经病理研究所Hasselblatt等［1］于2009年首先发现并命名，非常罕见，目前国外文献报道10余例。2021年出版的第5版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》中将其暂定为其他类型的中枢神经系统胚胎性肿瘤的单独一类［2］。筛状神经上皮肿瘤好发于婴幼儿，患者常小于2岁，平均年龄为20个月（范围7~129个月），到目前为止，所有肿瘤都位于脑室内，男性居多［3］。组织学呈筛状或乳头状假上皮样特征，缺乏典型横纹肌样肿瘤细胞，表达上皮性标志物（CKpan、CK18等），EMA在小管或腺体内侧强阳性表达，SMARCB1（INI1）蛋白表达完全缺失，GFAP阴性，β-catenin阳性，突触素可不同程度表达。过碘酸雪夫（PAS）染色阳性，不见外界膜。遗传学改变主要为SMARCB1区域的大型杂合子22q缺失，个别病例显示影响第4外显子纯合子（c.367>Tp）的SMARCB1突变的杂合子缺失，分子检测可显示SMARCB1双等位基因失活，部分病例FISH检测可未显示SMARCB1的基因改变，需行多重连接探针扩增技术（MLPA）检测或SMARCB1基因测序检测［1，3, 4］，本例FISH检测未提示SMARCB1基因缺失。
INI1蛋白与细胞周期、分化及细胞生存的调节密切相关，它是ATP依赖的染色质重塑复合物SWI/SNF的组成部分，编码在染色体位置22q11.2［5］。发生在中枢神经系统，INI1蛋白表达缺失的肿瘤包括非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）、上皮样肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤、肌上皮癌、骨外黏液性软骨肉瘤、脊索瘤［6］。
鉴别诊断：（1）脉络丛乳头状癌：两者均好发于脑室，组织学上均可见到乳头样结构，但脉络丛乳头状癌细胞密度增加，核异型性和多形性明显，乳头结构模糊形成实性区域，核分裂象增加（>5/10 HPF），可见肿瘤性坏死及浸润周围脑组织，这些组织学结构可与筛状神经上皮肿瘤进行鉴别，免疫组织化学脉络丛乳头状癌Kir7.1阳性，INI1表达存在，而筛状神经上皮肿瘤为INI1表达缺失。（2）具有多层菊形团的胚胎性肿瘤（ETMR）：两者发病年龄及发病部位相似，组织学上ETMR可出现假复层上皮形成的胚胎神经管样结构、片状小圆形细胞及肉瘤样区域。免疫组织化学LIN28A、INI1阳性表达可与筛状神经上皮肿瘤鉴别，遗传学可见位于19q13.42的C19MC基因扩增［7］。（3）室管膜瘤：室管膜瘤组织学可出现血管周围假菊形团和室管膜菊形团，免疫组织化学肿瘤表达GFAP、S-100蛋白及波形蛋白，EMA可见点状（dot-like）阳性反应，INI1表达存在可与筛状神经上皮肿瘤相鉴别。（4）AT/RT：组织学上AT/RT最显著的特征是可见典型的横纹肌样细胞，其特点包括：细胞边界清楚，细胞核偏位，呈泡状，可见突出核仁，具有丰富的嗜酸性胞质及胞质内嗜酸性球状包涵体，胞质内可以有广泛的空泡形成。可见其他不同成分原始神经外胚层、间充质和上皮细胞。Ki-67阳性指数通常>50%。筛状神经上皮肿瘤与AT/RT对比，最明显的区别是组织学肿瘤呈筛状排列，未见典型的横纹肌样肿瘤细胞，两者均可出现SMARCB1蛋白（INI1）缺失，部分AT/RT可出现SMARCA4（BRG1）基因突变或失活，BRG1为SWI/SNF复合物的另一组成成分［8］。有学者报道［9］，通过DNA甲基化和SMARCB1基因表达特征，AT/RT目前分为3个分子亚群（MYC、SHH和TYR）。Johann等［3］研究显示筛状神经上皮肿瘤与AT/RT-TYR亚组中SMARCB1基因突变之间分布类似，均存在影响SMARCB1区域的大的杂合子22q缺失，但与AT/RT-TYR亚组相比，筛状神经上皮肿瘤患者总体生存期更长。目前报道的病例中，1例患者治疗前死于呼吸衰竭［10］，另1例患者术后予AT/RT的放疗及化疗方案，随访68个月后死亡［11］，其余患者术后均予化疗或放疗，随访范围10~139个月，均预后良好。本例患者术后未行放疗及化疗，随访8个月，目前状况良好，但后期预后如何，有待继续追踪随访。
总之，筛状神经上皮肿瘤是一种罕见的非横纹肌样肿瘤，伴有SMARCB1基因缺陷，可能具有相对良好的预后，目前病例报道较少，其临床治疗和预后有待进一步收集病例研究。
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