患者男，52岁。因“反复左侧睾丸疼痛20余年，加重1个月”于2021年6月入院就诊。患者20余年前无诱因出现睾丸疼痛，呈隐痛，间歇性发作，能耐受，触及1个最大径约1.5 cm的肿块，质硬，近1个月自觉增大，其他无特殊。患者自行服用药物（具体不详），自觉疼痛好转，未进一步诊治。20余年来，患者左侧睾丸疼痛反复发作，疼痛不剧烈，尚能耐受，始终未到医院进行系统检查及治疗。本次就诊实验室检查：甲胎蛋白2 190 IU/L；β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）<1.2 IU/L。B超检查示左侧睾丸实性肿物，伴周围钙化，性质不明（图1），附睾、精索未见特殊。行腹部B超及胸部X线检查未见异常。

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图1

睾丸B超示肿瘤边界尚清楚，伴大片钙化

图2

睾丸根治标本大体所见，睾丸大部分被肿瘤占据，切面灰白灰黄实性，局部出血，质硬

图3

睾丸恶性大细胞钙化型支持细胞瘤，镜下所见肿瘤边界欠清，可见黏液样变性 HE 低倍放大

图4

肿瘤细胞嗜酸性，条索状，伴大片钙化 HE 低倍放大

图5

肿瘤细胞异型性明显，核仁清晰，核分裂象易见 HE 高倍放大

图6

见脉管侵犯 HE 中倍放大

图7

Calretinin阳性 EliVisionSuper法 中倍放大

图8

α抑制素阳性 EliVisionSuper法 中倍放大

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图1

睾丸B超示肿瘤边界尚清楚，伴大片钙化

图2

睾丸根治标本大体所见，睾丸大部分被肿瘤占据，切面灰白灰黄实性，局部出血，质硬

图3

睾丸恶性大细胞钙化型支持细胞瘤，镜下所见肿瘤边界欠清，可见黏液样变性 HE 低倍放大

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肿瘤细胞嗜酸性，条索状，伴大片钙化 HE 低倍放大

图5

肿瘤细胞异型性明显，核仁清晰，核分裂象易见 HE 高倍放大

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见脉管侵犯 HE 中倍放大

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病理检查：大体检查，左侧睾丸根治切除标本，总大小6.0 cm×4.0 cm×3.2 cm，沿睾丸最大径剖开切面，其内见肿物呈灰黄实性，质中，肿瘤大小2.8 cm×1.5 cm×1.0 cm，伴有出血和质硬区（图2）。肿瘤与周围组织界限欠清，距附睾最近0.3 cm。附睾大小3.0 cm×0.8 cm×0.7 cm，切面灰黄实性，质软。精索长6 cm，直径0.7~0.9 cm。镜下观察：肿瘤与周围睾丸实质边界欠清，肿瘤细胞排列成条索状，小灶区域呈小管状，细胞多角形，具有丰富的嗜酸性胞质，核仁清晰。局灶核分裂象易见，约4个/10 HPF。可见脉管内瘤栓。间质可见大片钙化，部分黏液样变，伴中性粒细胞浸润（图3, 4, 5, 6）。免疫组织化学染色：α抑制素、S-100蛋白、波形蛋白、Calretinin 阳性，上皮细胞膜抗原（EMA）、结蛋白、广谱细胞角蛋白（CKpan）、CD117、细胞角蛋白（CK）7、嗜铬粒素A（CgA）阴性，Ki-67阳性指数约8%，β-catenin膜阳性，突触素灶状阳性（图7，8）。肿瘤425基因panel二代测序（图9）：肿瘤组织检出PRKAR1A第8号外显子第648位碱基缺失c.648del（p.A217Qfs*5）突变，引起从217位丙氨酸开始发生移码致使终止密码子提前编码，产生截短蛋白。

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图9

二代测序检测示PRKAR1A第8号外显子c.648del（p.A217Qfs*5）突变

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图9

二代测序检测示PRKAR1A第8号外显子c.648del（p.A217Qfs*5）突变

病理诊断：（左侧睾丸）恶性大细胞钙化型支持细胞瘤。

随访：患者术后4个月因腰部疼痛再次入院，确诊肿瘤转移，辅以顺铂+依托泊苷+异环磷酰胺4次化疗后转移灶仍然进行性生长。随访18个月，仍带瘤生存，一般情况较差。

讨论：睾丸支持细胞瘤是一种少见的睾丸性索间质肿瘤，占睾丸肿瘤的1%以下^［1］。大细胞钙化型支持细胞瘤（LCCSCT）是睾丸支持细胞瘤的一种独特亚型。1980年，Proppe和Scully^［2］首次报道了睾丸LCCSCT，全球目前报道近百例，国内报道目前不足10例，恶性LCCSCT 的报道更为罕见，检索国外报道7例，国内报道2例，常见于20岁以下的患者，60%为散发型，40%的患者会出现多种肿瘤综合征^［3］，如Carney综合征或黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）等。Carney综合征约70%相关病例有PRKAR1A基因的突变。PRKAR1A基因位于17q22-24，被认为是一种肿瘤抑制基因，编码c-AMP依赖性蛋白激酶1A型调节亚单位，该蛋白酶是许多内分泌信号通路中的重要效应分子，因此当该基因发生突变或缺失时会导致LCCSCT的发生。组织学上肿瘤排列成条索状^［4］，小灶区域呈小管状，细胞多角形，具有丰富的嗜酸性胞质，核仁清晰。间质黏液样变，广泛钙化。LCCSCT大部分呈良性生物学经过，有17%的病例表现为恶性并伴转移。恶性LCCSCT的指征包括^{［5, 6］}：肿瘤最大径>4 cm；出现睾丸实质外侵犯；肉眼和镜下明显的坏死；细胞具非典型性；核分裂象>3个/10 HPF以及脉管侵犯，出现上述指征中的至少两项提示为恶性。

我们回顾了8例恶性LCCSCT的文献报道^{［7, 8, 9, 10, 11］}，患者年龄范围7~73岁，平均年龄40岁，肿瘤最大径1.6~10.0 cm，平均4 cm。组织学均表现为肿瘤呈浸润性生长，肿瘤细胞呈巢状、梁状、条索状或实性小管状排列。肿瘤细胞圆形、卵圆形，胞质丰富嗜酸性；细胞核异型性较明显，核膜光滑，可见空泡状核，核仁突出。1例未见确切核分裂象，其余7例均易见核分裂象，其中1例核分裂象高达15个/10 HPF，并可见病理性核分裂象。5例可见坏死。间质均见不同程度的钙化和黏液样变。4例可见睾丸实质外侵犯（1例累及睾丸网，1例累及睾丸网及附睾，1例累及白膜，1例累及睾丸网及白膜）。5例可见脉管内瘤栓，有文献报道出现肿瘤坏死和脉管内瘤栓提示预后不良^{［12, 13］}。1例患者伴有PJS的临床表现，其余6例患者无任何Carney综合征或PJS的临床表现。免疫组织化学染色显示α抑制素、S-100蛋白、波形蛋白均阳性，Ki-67阳性指数8%~40%，2例β-catenin膜阳性，平滑肌肌动蛋白、CD30、突触素、CgA、CD56、胎盘碱性磷酸酶、EMA、癌胚抗原、人绒毛膜促性腺激素、雄激素受体、p63等阴性。无任何综合征临床表现的患者其中有2例（分别为28岁及42岁患者）进行了基因检测，前者未检出PRKAR1A突变，后者检出了PRKAR1A基因的体细胞移码突变（c.319delGp.E107fs*22）。c.319delG突变位于PRKAR1A基因的第3号外显子，导致PRKAR1A蛋白在129位氨基酸处的密码子提前终止，产生截短蛋白。

本例患者肿瘤最大径2.8 cm，但核分裂象易见，约4个/10 HPF，肿瘤局部与周围组织界限欠清，可见脉管侵犯，符合恶性LCCSCT特点。该患者无任何Carney综合征或PJS的临床表现，肿瘤组织二代测序检出PRKAR1A第8号外显子c.648del（p.A217Qfs*5）突变，而周围睾丸组织未检测出该突变，证实为肿瘤体系突变。本例患者有20余年的病史，组织学上大部分肿瘤界限清楚，局灶与周围组织界限欠清，呈浸润性生长，考虑为良性LCCSCT的恶变。

鉴别诊断方面，LCCSCT需要和睾丸间质细胞瘤相鉴别^［6］，后者肿瘤细胞呈片状、巢状，条索状，胞质嗜酸性，很少有钙化，胞质内可见Reinke结晶，形态和LCCSCT有较多重叠，但LCCSCT有大片状钙化以及间质可见中性粒细胞浸润，此外后者免疫组织化学S-100蛋白阴性可有助于鉴别^［14］。新近研究也发现，免疫组织化学PRKAR1A蛋白缺失反映了PRKAR1A的双等位基因失活和/或PRKAR1A蛋白的功能丧失^［15］，对LCCSCT的诊断既灵敏（93%），又高度特异（97%）。由于这种缺失在睾丸其他肿瘤中很少见，PRKAR1A阴性有助于LCCSCT的诊断及鉴别诊断，尤其是在散发性病例和Carney综合征首次出现的病例中。

恶性LCCSCT非常罕见，预后较差。特殊的是文献中的7岁患者组织学形态满足恶性LCCSCT特征^［8］，但临床经过良性，提示幼儿的LCCSCT即使组织学呈恶性表现，也可能为良性的生物学行为。其余5例恶性成人病例随访在术后8~48个月出现肝、肺、淋巴结或骨的转移，均预后不良，其中2例（28和31岁）患者在经过化疗及放疗的积极治疗后，分别在术后8个月及48个月仍然死于该肿瘤的转移并发症。文献报道1例患者接受了2个周期的依托泊苷和顺铂化疗^［11］，但肿瘤持续生长，随后该患者又接受了小分子酪氨酸激酶抑制剂与双免疫检查点抑制剂的联合应用，转移灶仍进行性生长，最终患者死于转移并发症。本例患者随访18个月，出现了广泛转移，化疗4次后转移灶仍然进行性生长，预后不良。提示病理医师在工作中需注意罕见的LCCSCT提示为恶性的组织学特征，并加强随诊。