从2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)的暴发到2013年人感染H7N9禽流感肆虐，再到2019年新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)的流行，新发重大传染病已成为全球重大公共卫生问题。2020年1月20日，国家卫生健康委员会公告(2020年第1号)将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施^[1]。肿瘤患者普遍免疫力低、营养状态差，是新发重大传染病的高危人群。放化疗、手术等引起全身免疫抑制状态，使之更易感染^[2,3]。全国范围新冠肺炎监测数据表明，有恶性肿瘤病史的患者比例约为1%，高于全国总体恶性肿瘤的发病率(0.29%)；与非恶性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者发生重症风险更高，且恶化更快^[4]。因此，在当前严峻形势下，亟需科学有效的管理措施及合理的应对策略，使疫情对肿瘤患者的影响降至最低。本文针对目前热点问题，对消化系统恶性肿瘤患者疫情期间的管理策略进行探讨。

恶性肿瘤的进展速度和准确预期是医患双方均关注的问题。韩国一项纳入101例胃癌患者的回顾性研究显示，早期胃癌从Ⅰ期进展至Ⅱ期需要约34个月，而从Ⅲ期进展至Ⅳ期只需要1.8个月，胃癌倍增时间在T1期为11.8个月，T4期为6.2个月^[5]。日本学者分析了早期和Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者术前等待时间和预后的关系，结果显示，6个月的术前等待时间不会影响早期胃癌患者的生存时间，而Ⅱ、Ⅲ期患者的安全等待时间缩短至3个月以内^[6,7]。基于上述研究数据，面对疫情高发的严峻挑战，医患双方都要有大局观，多数患者的诊治都会容许我们有思考处理的时间。

然而，疫情期间肿瘤患者的诊治面临诸多挑战：(1)肿瘤患者免疫状态差，更加易感新型冠状病毒，一旦感染，病死率更高^[4]；(2)减少人员流动性的管控措施有助于遏制病毒蔓延，而对人员流动性的管控与医院缩减收治患者量的措施将导致部分患者治疗延迟；(3)患者和家属的双重焦虑和心理压力。事实上，肿瘤患者本身免疫状态差，不论是手术治疗，还是放疗、化疗都会进一步降低体能和身体抵抗力^[2,3]，尤其是手术的重大创伤和可能出现的并发症，再加上医院是人员流动性极大的公共场所，一旦发生新型冠状病毒感染疫情，后果不堪设想。

根据肿瘤本身的特点和可获得的医疗资源因地制宜、因势利导制定具体的个体化治疗方案，让疫情对消化系统恶性肿瘤患者的诊治影响降至最低。治疗方式优先选择保守治疗、药物干预，其次再考虑无创性、微创介入技术，常规手术指征尽量限定在急诊情况，且必须严密防护。总之，一些方案要适时调整改变，但以手术为主的综合治疗策略和原则不会变。

早期消化系统恶性肿瘤如胃癌和结直肠癌一般进展相对较慢，胃癌由早期发展为进展期的平均时间为34.1～44个月^[5,8]。对此类患者建议酌情延长手术等待时间，充分说明病情，并消除因延长等待时间带来的焦虑和紧张情绪，待疫情稳定后择期治疗，一般不会对治疗效果产生不良影响。对于具有分化差、溃疡出血等高危患者，应严密观察，若发现疾病进展，立即进入快速排除新冠肺炎的术前计划，并积极准备手术。

对于局部进展期消化系统恶性肿瘤，主要原则是采取以手术为主的综合治疗，包括手术联合新辅助化疗、新辅助放化疗以及辅助化疗等^[9,10,11]。疫情期间，以手术为主的综合治疗原则不会改变，但受疫情影响，综合治疗的组合和排序会酌情进行调整，这就需要充分发挥多学科团队(multi－disciplinary team, MDT)诊治模式的优势^[12]，针对性地制定个性化诊治方案，最大程度提高治疗效果：(1)突出新辅助治疗的作用，对于局部进展期胃癌、结肠癌、交界性可切除的胰腺癌，可行新辅助化疗；直肠癌可行新辅助放化疗；已经完成新辅助化疗的患者，如有可能可以根据前期疗效评估等情况考虑适当调整增加术前化疗周期数或调整化疗方案^[13]，待新辅助治疗结束4周后择期手术。(2)对于已经完成手术等待辅助化疗的患者，疫情期间应加强营养，待身体状况充分恢复后，就近化疗，如暂时无条件在医院进行化疗则适当推迟或进行口服单药化疗。(3)对于术后正在进行辅助化疗的患者，如暂时无条件在医院进行化疗，可考虑改为单药口服药物化疗。(4)加强患者对症支持治疗，对于胰腺癌等引起的梗阻性黄疸可行保肝、降黄等治疗；对于肿瘤引起的不完全肠梗阻患者，可行持续胃肠减压，维持水、电解质平衡等治疗。(5)加强基础疾病的管理，部分老年患者合并基础疾病，可利用疫情的窗口时间积极治疗，改善基础疾病状态，为疫情过后的手术做好准备。(6)加强化疗患者的管理，应告知患者就近医院规律复查常规化验，适当口服升白药、止吐药，通过漫画或小视频等简便易懂的方法指导患者维护好经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)和静脉港等，尽可能减少患者因不良反应和各种意外情况返院的机会。

肆虐疫情一旦遭遇肿瘤急诊，更应优化流程，争分夺秒，做到两手抓，两手都要硬。如肿瘤进展出现较为严重状况，则应积极对症治疗，如梗阻性黄疸严重者条件允许可行经皮经肝胆道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangiography drainage, PTCD)等减黄治疗；如患者合并出血、梗阻等急需处理的情况，则建议其尽快去方便就诊的中心接受急诊治疗。胃肠道肿瘤合并梗阻或出血的患者大多数已是中晚期，急诊手术R0切除率较低，但通过内镜或介入治疗可以解除梗阻或止血，缓解患者的症状，稳定患者生命体征，为将来手术创造更好的条件^[14]。

必须强调，所有患者均需进行严格筛查，排除新冠肺炎或疑似病例，方可进行急诊处置。若患者明确诊断为新冠肺炎或疑似病例，应立即隔离，由就诊医院组织专家会诊，制定治疗方案。可危及生命的消化道大出血伴休克、急性肠梗阻等急重症患者，需开通绿色通道，至定点医院行隔离急诊手术。并按有关规定及时上报管理部门及感染控制科备案。手术室应全程负压，应尽量减少施行腹腔镜手术。对于下消化道手术应适当放宽预防性肠造口的指征，对于吻合口位置较低、吻合不满意的患者，曾行放化疗的患者以及糖尿病患者，吻合口漏风险高，更应积极行预防性肠造口，以免术后腹盆腔感染性发热与新冠肺炎引起的发热混淆^[14,15]。对于合并重型、危重型新冠肺炎患者，在外科治疗的同时，应根据相关指南及时进行新冠肺炎常规治疗及呼吸支持、循环支持和康复者血浆治疗等生命功能支持^[1]。如需转院治疗，按照《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》执行。同时，对患者进行流行病学调查，明确患者接触过的亲属和人员，确定去过的场所和时间，对相关人员进行隔离和病毒检测。

消化系统肿瘤患者由于胃肠道功能差，营养摄入不足，导致患者营养相关并发症增多，影响治疗效果，增加肿瘤相关死亡风险。在疫情防控期间，消化系统肿瘤患者的营养支持尤为重要。如采用营养风险筛查量表2002(nutritional risk screening 2002，NRS－2002)^[16]作为营养风险筛查工具进行评分，对于胃肠道肿瘤患者，NRS－2002评分≥3分，即存在营养风险。如需进一步营养评估，自评主观全面评定量表(patient－generated subjective global assessment, PG－SGA)是常用的工具之一^[17]，也是肿瘤患者特异的营养评估工具，较为适用。疫情期间，针对院外在家患者，术前有中重度营养风险以及术后辅助放化疗的患者，营养支持对于患者的顺利康复和完成所有治疗是非常必要的。在营养制剂的选择上，首选口服营养补充剂更为方便实用。

初步确诊未经治疗的肿瘤患者往往经历从最初恐惧并否认得病的事实，到接受并希望得到积极治疗的急剧心理变化，疫情的到来导致大部分人居家隔离，无法进行肿瘤的下一步治疗，患者多会再次出现更严重的担忧、焦虑和烦躁等情绪，进而有可能发展至抑郁状态。而治疗中或治疗后的患者已经度过了确诊肿瘤初期的心理应激，随之而来的是更强的求生欲望，疫情到来致使这部分患者下一步治疗推迟或无法复查，也会出现担忧、恐惧、焦虑等情绪。对于这部分患者需要医师根据患者的病情给与适当的建议，指出明确的治疗方案和时间，打消患者的顾虑，给他们信心。必要时可以让专业心理医师参与到患者的整体治疗过程中来。

对人员流动性的管控以及医院缩减收治患者有助于遏制病毒感染与蔓延。然而，这使得肿瘤诊治和随访的系统性与连续性受到影响。为了让这部分患者得到合理的治疗与指导，建立有效的线上沟通渠道成为很好的选择方式，可最大程度降低疫情对治疗造成的不良影响。针对这类情况，临床科室和专家团队开通相应的线上咨询平台，让患者得到合理的指导，以利于病情沟通和情绪疏导，如微信公众号、网络交流平台、医患沟通群等^[18]。笔者所在医院建立了线上就诊系统，取得了良好效果。另外，线上MDT可突破地域限制集合多个学科、多个医院的资源，更有助于基层医院治疗方案的制定。总之，应积极建立有效的沟通渠道，完善院内院外的管理，充分发挥线上沟通渠道的优势，最大程度降低疫情对肿瘤治疗产生的影响。

当前，新冠肺炎疫情形势依然严峻，消化系统肿瘤患者的诊治受到不同程度的限制，这就需要我们及时调整诊治策略，将疫情对诊治的影响降至最低。充分利用网络平台，建立良好的医患沟通，充分合理应用综合干预的多重举施，实现最佳治疗疗效。未来，随着远程医疗、人工智能以及机器人等高新技术的发展和应用，将会最大限度地降低医护人员感染，实现更好治疗效果。相信通过医患双方的共同努力，终将取得战胜疫情和肿瘤诊治的共同胜利。