新型冠状病毒肺炎(COVID－19)疫情蔓延迅速。为了避免人群聚集性传播，政府加强了人员流动性的管控，给乳腺癌患者的检查、治疗带来影响。在当前疫情形势下，文章结合乳腺癌患者特点及公共卫生安全因素就乳腺癌患者如何实现科学的院外管理进行探讨。肿瘤患者较正常人感染COVID－19的风险更高、症状更重、恶化更快。在正确认识COVID－19危险性的基础上，更需加强自身防护。患者应结合目前所处地区的防疫情况、乳腺癌疾病阶段、前期治疗方案等因素，权衡利弊后决定下一步的治疗方案。在疫情严重区域，适当推迟就诊时间，必要时经医师与患者线上或线下的专业讨论和沟通后，寻找替代的治疗方案并注意心理健康的疏导。
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自2019年12月中下旬，一种新型冠状病毒(2019－nCoV)引起的新型冠状病毒肺炎(COVID－19)在我国湖北省出现，因其较强的传染性和致病性，疫情逐渐蔓延至全球很多国家[1]。截至2020年2月20日24时，累计报告确诊病例75 465例，累计死亡病例2 236例[2]。由于此次疫情发病急，我们对病毒尚缺乏足够的认识以及有效的治疗手段，COVID－19的预防成为疫情防控的重要环节。
COVID－19现已纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防和控制措施。为了避免聚集性传播，政府加强了人员流动性的管控[1]。大多数医院均采取了提前网上预约挂号、缩减非发热患者的收治等措施，以避免人群聚集性传播，这样对乳腺癌患者的就医产生了不便。在当前疫情形势下，我们结合乳腺癌患者特点及公共卫生安全因素，就乳腺癌患者如何实现科学的院外管理进行探讨。
根据截至2020年2月12日的72 314例患者的流行病学分析来看，整体而言，COVID－19虽然有高度的传染性，但大多数患者为轻症表现，总体粗死亡率低。大多数死亡患者为60岁以上患者，且患有高血压、糖尿病和心血管疾病等基础疾病[1,2,3]。
乳腺癌患者因自身免疫功能低下，同时在治疗期间，因化疗等抗肿瘤治疗等原因易出现白细胞减低等不良反应，免疫功能降低。因此，乳腺癌患者属于2019－nCoV感染的高危人群，患者一旦感染，不仅将耽误抗肿瘤治疗，而且有发展为重症肺炎和威胁生命的风险，并可能影响身边家人和朋友的健康[4]。2020年2月14日，柳叶刀·肿瘤杂志在线发布了一项研究证实，在COVID－19的患者中，肿瘤患者的比例明显高于中国的总体恶性肿瘤发病率(分别为1.3%和0.29%)，更糟糕的是，恶性肿瘤患者的重症风险更高(分别为39%和8%，P＝0.000 3)，且疾病恶化也更为迅速(分别为13 d和43 d)，尤其是近期接受过化疗或者手术的患者，风险更是明显提高[4]。因此，肿瘤患者应更小心预防，避免感染。
首先，无论是否处于疫情期间，均建议肿瘤患者加强自身卫生工作，居家休息，减少出门，避免到人群聚集的地方。如上所述，COVID－19传染性较强，乳腺癌患者必须加强防护，以控制疫情、预防传染为主要任务。
COVID－19以呼吸道飞沫传播和接触传播为主要传播方式[3]。因此我们建议，所有乳腺癌患者居家时需保留独立的空间，注意开窗通风。生活规律，避免过度饮酒、过度疲劳，保持心情愉快，注意保暖，每日监测体温。家中可使用75%浓度的乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等脂溶剂进行消毒；另外，紫外线消杀也可灭活病毒[3]。避免接触野生动物、生病的动物或变质的肉类。可在家中进行适度活动，增强免疫力。如患者家中有疫区直接或间接接触史的家属，家属隔离期内需避免与乳腺癌患者接触。乳腺癌患者应减少不必要的外出，如必须外出，务必佩戴符合要求的口罩，回家后认真洗手[5]。
由于包括中国武汉、深圳和美国在内的多个病例均在粪便中检测出2019－nCoV，因此，2019－nCoV有潜在粪－口传播的可能[6,7]。注意饮食洁净，不吃生食及生水，关注手卫生情况，分餐饮食可更好地防范粪－口传播。
医院是人群密集的公共场所，也是感染患者寻求医学帮助的集中场所，容易发生群体性交叉感染事件。不同地区、不同人群应该有不一样的选择。与COVID－19相比，多数乳腺癌属于慢性疾病，非危急重症疾病，短期不会威胁生命。在疫情严重区域，适当推迟赴院检查或治疗是必要的[4]。
对于术后辅助化疗的早期患者，特别是临床、病理分期和分子生物学检查提示预后较好的患者，辅助化疗开始时间可以最晚延迟至术后90 d，与30 d内开始化疗的患者疗效并无差别[8]，即适度延迟化疗开始时间并不会明显影响整体治疗效果。对于口服内分泌药物患者，因内分泌治疗起效相对缓慢，药物代谢周期相对长，推迟几周用药不会显著影响总体疗效。如已经开始内分泌治疗，由于不良反应少，建议实行长处方制度，而同时需要行药物性卵巢功能抑制的患者，可采用每3个月1次的长效制剂，代替每月1次的制剂，从而减少到医疗机构就诊次数。对于曲妥珠单抗辅助治疗或维持治疗的患者，推迟给药4～6周并不会显著影响药物疗效。既往研究显示，曲妥珠单抗辅助治疗推迟1年给药仍可获得一定疗效[9]。
对于晚期乳腺癌患者，治疗原则为有限度延长等待时间，经过医师和患者线上或线下的专业讨论和沟通后，寻找合适的替代方案。医师应充分结合患者的疾病阶段、前期治疗方案、疗效和患者对治疗的耐受情况，选择合理治疗方案和剂量。可以考虑在这特殊时期更换为内分泌治疗或口服化疗药物替代现有的静脉治疗方案，以保证疫情期间治疗不会被长时间中断。对于化疗不良反应较重或体质弱的患者，为了防止2019－nCoV趁虚而入，可以考虑节拍化疗作为维持治疗的给药方案[10,11]。目前，适合乳腺癌的节拍化疗药物有卡培他滨、长春瑞滨软胶囊和环磷酰胺片等，单药或联合治疗均有较好的疗效和安全性[12]。为减少因监测血常规需前往医院就医的次数，避免骨髓抑制造成免疫力低下，建议优先选择骨髓毒性轻的药物，也可以使用聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子注射液等可靠的升白药物给予预防性升白细胞治疗。
部分患者长期静脉使用双磷酸盐，在疫情期间，如非严重癌性骨痛或高钙血症，均建议推迟双磷酸盐治疗。对于正在使用中心静脉置管的患者，按规范，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)应维护时间至少1周1次[13]。肿瘤患者平日应加强对PICC穿刺点及导管的卫生管理，如局部无红肿热痛、无渗液渗血等情况，敷贴固定良好者，可以适当延长维护时间。部分地区开通了网上预约临床护理的服务，可预约护士上门维护。对于维护确实有困难者，应及时联系医院予以拔除静脉导管。
对于常规的肿瘤复查，应在不影响疾病预后的情况下尽量延迟复查。如因病情变化或者症状加重需及时就诊者，应优先选择门诊复查，尽量避免住院复查引起交叉感染。
目前，多数医院已开通网上挂号，在线咨询，甚至实现网上购药等就诊新方法。能在线解决的医疗问题建议在线完成。部分医院疫情期间采取限号或者仅开放线上挂号等临时举措，如因特殊情况需要当面就诊时，在去医院之前可通过关注公众号、网络咨询或电话咨询的形式了解医院的开诊情况。如果原就诊医院距离较远，需频繁搭乘公共交通工具者，为减少路途中感染COVID－19的风险，建议就近医疗。尽量乘坐私家车或出租车，减少陪同人员数量。就诊过程中减少与其他患者的接触，简化就诊流程，缩短在医院停留时间。
随着抗击COVID－19疫情战斗的进行，民众的心理状况也不容忽视。由于疫情的原因，民众的生活方式发生变化，部分家庭甚至在疫情期间遭遇变故，这些均不同程度上加重了普通民众的焦虑、恐惧、抑郁、强迫等不良情绪。
肿瘤患者本身就存在不同程度的焦虑、抑郁等精神健康问题。有研究显示，大约有50%的恶性肿瘤幸存者对肿瘤复发有中度恐惧[14]。加之遇上疫情特殊时期，乳腺癌患者既担心被2019－nCoV感染，又要担忧抗肿瘤治疗推迟、换药治疗的效果，在如此重压下，难免会出现不良情绪。应鼓励患者积极自我调整情绪，发掘自己喜欢的事物，适当运动，保持积极向上的心态。必要时向专业人士咨询倾诉，请求必要的介入疏导。在这种形势下，国家应对COVID－19疫情印发了《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》[15]。目前，在国家卫生健康委员会的组织动员下，全国逾150万心理医师、二级心理师和部分高校老师已经全面响应，在各大互联网平台上为全国民众提供心理危机援助。
根据截至2020年2月12日的72 314例病例的流行病学分析来看，COVID－19的新发病例数已成下降趋势[1]。大多数患者为轻症表现，总体粗死亡率低[1]。我们要相信疫情只是暂时的，不会影响我们抗击肿瘤的信心和力量。
本次COVID－19疫情无疑是一场深重的灾难，灾难无情人有情。在这场全民参与的抗疫战斗中，我们共赴国难。本次疫情终将过去，但积累的院外管理经验仍是可供今后所有传染性疾病疫情下的医师和患者参考。
所有作者均声明不存在利益冲突
