《素问·骨空论》"督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营"阐明了督脉病症的选穴部位和治疗思路，历代医家对它的理解有较大分歧。本文通过考察督脉病症、督脉腧穴主治、病症治疗、注家注释等古籍文献，对其含义进行解读和辨析，认为"骨上"是指督脉循行所过脊柱骨，"脐下营"为脐至耻骨联合中央处。该句不但指明了督脉生病时需重视的治疗部位，而且强调了区分病症轻重予以不同施治的思路。
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《素问·骨空论》有："督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营"，该句阐明了督脉相关病症的治疗部位和思路，但因为《内经》文献距今年代久远，今人对其文字内涵的理解和辨识难度大，考历代医家对文意的理解又存在诸多分歧，故笔者对此进行深入分析和探讨，以求明确其含义，希望对临床治疗有启发和助益。
从《内经》到明清文献对督脉循行部位、生理功能、病症表现等记载十分丰富，据此古代医家对督脉的重视程度可见一斑，故撷取有代表性阐述如下：《素问·骨空论》："督脉为病，脊强反折……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。其女子不孕，癃，痔，遗溺，嗌干"[1]97；《灵枢·经脉》："督脉之别，名曰长强，……实则脊强，虚则头重，高摇之，挟脊之有过者，取之所别也"[2]37；《难经·二十九难》："冲之为病，逆气而里急。督之为病，脊强而厥。任之为病，其内苦结，男子为七疝，女子为瘕聚"[3]62；《脉经·平奇经八脉病》："尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俯仰，大人癫病，小人风痫疾。脉来中央浮，直上下痛者，督脉也。动苦腰背膝寒，大人癫，小儿痫也。灸顶上三丸，正当顶上"[4]；《奇经八脉考·督脉为病》："张仲景《金匮》云：脊强者，五痉之总名。其证卒口噤，背反张而瘛疭。诸药不已，可灸身柱、大椎、陶道穴。又曰：痉家脉筑筑而弦直上下行"[5]。
值得注意的是，李时珍在《奇经八脉考·督脉为病》一节将《内经》《难经》《金匮》《脉经》等书中所载督脉的病状进行了全面引录，但在今本《金匮要略》并没有找到《奇经八脉考》所引录的文献，所以只能从《奇经八脉考》进行转引。
从上述文献可知，脊强、冲、疝、不孕、癃、痔、遗尿、癫、痫都属于督脉病症。《针灸腧穴通考》"百会"穴"名实考"有："宋以前针灸方中顶上回毛、顶上旋毛、顶上回发等均指本穴"[6]，故知上述《脉经》中"顶上"是百会穴。以上除《难经》外，都说明了治疗时所取部位或腧穴，主要有长强、百会、身柱、大椎、陶道等，大多是督脉脉气所发的腧穴，且多位于头及脊背中央。
对《素问》"督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营"此句，历代医家的注释曾有较大分歧，其中以2种意见最具有代表性：
一是，将"骨上"释为曲骨穴，"脐下营"释为阴交穴。如：王冰注曰："骨上，谓腰横骨上毛际中曲骨穴也，任脉足厥阴之会……脐下，谓脐直下同身寸之一寸阴交穴，任脉阴冲之会"[7]；马莳《素问注证发微·骨空论》注曰："此督脉为病而欲治之者，治在横骨之上，毛际之中，名曲骨穴者是也。(在横骨上，中极下二寸，毛际陷中，脐下五寸……)。病之甚者，则在脐下之营，乃阴交穴耳。"[8]；张介宾《类经·经络类·二十七》卷9注曰："骨上，谓横骨上毛际中曲骨穴也，齐下营，谓脐下一寸阴交穴也，皆任脉之穴而治此督之病"[9]。
二是，"骨上"指督脉主要循行所在之脊骨处，"脐下营"为从脐下至耻骨联合中央。唐代杨上善《太素》卷第11注曰："骨上，量是骶骨。骨上，督脉标也。齐下营者，督脉本也，营亦穴处也"[10]；清代张志聪《素问集注·骨空论》注曰："此言循于腹之督脉为病，而取刺当在骨间。盖病虽在腹之阴，而所治当从阳也……此在腹之督脉生病，而所治当在骨上。若病甚而不已者，兼取于脐下之营。'营’，谓腹间之肉穴。'骨’，谓脊背之骨穴也"[11]；清代高士宗《素问直解·骨空论》注曰："此复申明督脉之为病也。上文督脉为病，脊强反折，脊骨者，督脉之所循。故督脉生病，即治督脉，治督脉，治其脊骨也，故曰治在骨上。若病甚者，在脐下营。脐下营乃少腹以下骨中央，督脉所起之部也。所以复举督脉生病而为治法者如此"[12]。
综合上述对《素问·骨空论》此段经文注解，发现对"骨上""脐下营"主要有2种理解，一种是以王冰、马莳、张介宾为代表的，认为"骨上"为曲骨穴，"脐下营"为阴交穴；另一种则是以杨上善、张志聪、高士宗为代表的，"骨上"指骶骨以上，即督脉主要循行部位脊柱骨处，"脐下"为从脐至耻骨联合中央，即督脉源起处。杨上善、张志聪明确了"骨上""脐下营"指的是这2处腧穴，高士宗则单纯指身体部位。笔者以为，从临床实际来看，应以第2种注解为是。正如杨上善所谓："骨上，督脉标也，脐下营者，督脉本也"，"脊骨"与"脐下营"分别是督脉的标与本，同样也应是督脉疾病治疗的重要部位。
上文"骨上"为什么应理解为脊柱骨，而不是横骨(耻骨联合)，即王冰等医家所认为的曲骨穴处呢？对此可从临床证治、腧穴主治等方面着手考察：一是，督脉循行脊中，在分布上与脊柱关系密切；二是，脊背中央以及膀胱经一、二侧线的腧穴主治与督脉病症，如"脊强反折"关联性强，而曲骨、阴交穴主治中并无此症状；三是，历代医家对督脉病症的选穴也多以脊背中央腧穴为主。具体内容见下文分析。
至于"脐下营"上述注家主要有2种解读，一是明确为"阴交穴"(在下腹部，前正中线上，当脐中下1寸)，一是范围更广的从脐至耻骨联合中央的腧穴，不确定具体腧穴名称。可见，对"脐下营"的解读历代医家并没有实质性分歧，现代学者对此也较好理解，所以本文不费过多笔墨讨论，而着重探讨原文中"治在骨上"的含义。
经黄龙祥研究员辑复的中国最早腧穴专著《黄帝明堂经(辑校)》[13]，与《黄帝内经》成书年代较近。以督脉病症之"脊强反折"为例进行考证，该书记载的阴交穴、曲骨穴主治内容基本都是下腹、膀胱、前阴等局部症状，没有"脊强反折"症状，关元穴主治有"腰背脐痛引阴"、中极穴有"小腹与脊相控暴痛"，与脊背有些关联。但脊背部"筋缩、脊中、长强、膈关"等腧穴主治则直接有"脊强""不得俯仰"等症状，如："筋缩，主脊急强。小儿惊痫，瘈疭"[13]24"脊中，主腰脊强，不得俯仰"[13]25"长强，主痉，反折……实则脊急强……小儿惊痫，瘈疭，脊强互相引"[13]27"膈关，主背痛恶寒，脊强俯仰难……"[13]45。宋代《铜人腧穴针灸图经》卷中头部中行的哑门，背腧部中行的陶道、筋缩、悬枢、腰俞，背腧第2行的大杼、三焦俞、大肠俞，背腧第3行的神堂、膈关、志室等腧穴主治也均有"脊强"，"曲骨""阴交"穴的主治则无此症状。据张建斌教授考证，《内经》到《甲乙经》时期所记载的督脉经腧穴包括了脊背正中线上及两侧，统计时包括了正中线上的单穴(1穴计)及旁侧的双穴(2穴计)，而当今的认识只剩下正中线上的腧穴了[14]。因此，上述《黄帝明堂经》《铜人腧穴针灸图经》一些脊柱两侧腧穴主治也包括了"脊强""俯仰难"等督脉病症。
再者，现代针灸学者刘立公教授运用计算机对93种古医籍中有关督脉及其腧穴(本文简称为"督脉穴")的主治内容进行检索、统计、归纳，其中出现频次为92～455症次的督脉穴常用主治共16项，其中包括镇痉苏厥("反折")、疏背理脊("脊强")、疏腰理臀。在《素问·骨空论》篇中所载督脉9个主治证，除"脊强、反折、不得前后"，其余"从少腹上冲心而痛、癃或遗溺、疝、女子不孕、痔、嗌干"6项病症的症次分别是：50、37、26、52、86、21[15]。
由此可见，督脉病症治疗时所取腧穴应以背部脊柱正中行督脉穴，或夹脊的足太阳膀胱经两侧腧穴为主，阴交、曲骨等穴的主治则多为脐下、腹部的局部病症，与此并无多大关联，这是有大量文献依据的，故"督脉生病治督脉，治在骨上"应理解为督脉循行所过的脊柱骨更为恰当。
追溯古代文献中一些针灸临证处方，有关督脉病症的治疗也有很多，以下举几例以说明：《素问·骨空论》："大风颈项痛，刺风府，风府在上椎……"[1]96；《备急千金要方·惊痫第三》卷5上："治小儿暴痫者，身躯正直如死人，及腹中雷鸣，灸太仓及脐中上下两旁各一寸。凡六处，又灸当腹度取背，以绳绕颈下至脐中竭，便转绳向背顺脊下行，尽绳头，灸两旁各一寸五壮……若脊强反张，灸大椎，并灸诸脏俞及督脊上当中，从大椎度至穷骨，中屈，更从大椎度之，灸度下头，是督脊也。上背部十二处，十日儿可灸三壮，一月以上可灸五壮"[16]；《针经摘英集·治病直刺诀》："治脊强反折，刺督脉哑门一穴，应时立愈"[17]；再如上文已有的《奇经八脉考》："张仲景《金匮》云：脊强者，五痉之总名。其证卒口噤，背反张而瘛疭。诸药不已，可灸身柱、大椎、陶道穴"[5]120。古代针灸歌赋中也有许多关于督脉病症取穴部位的相关记载，是古人临床经验精华的浓缩，如《百证赋》："脊强兮水道、筋缩"[18]。
上述记载，真实地反映了遇有督脉病症，在临证时所取治疗部位是以脊背部的督脉腧穴为主，如风府、哑门、身柱、大椎、陶道、筋缩等，此与本文前述督脉腧穴的主治内容正好相互印证，由此也说明了腧穴主治与病症治疗在理法上的对应和一致性。
《素问·骨空论》："督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营"，虽然描述的主要是治疗部位，但实际上也隐含有对治疗方法的说明，即遇有一般病症时，治在"脊骨"上，病情较重时，治当取"脐下营"。实际上，在临床中对督脉病症，尤其是因督脉不正引起的不孕、癃或遗尿、胸闷、头重、头晕等的治疗方法应不局限于针或灸，常用的还要包括手法整复。元代《永类钦方》首创牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，清代《医宗金鉴·正骨心法要诀》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩8法。可见，手法整复是古代中医骨伤疾病常用的一种治疗手段，即医者通过双手按摩、揉筋、正骨等手法，调整错位的椎体或受伤的筋骨，以恢复脊柱正常的生理结构。此外，还可结合内服方药，局部外敷等进行治疗。如《素问·举痛论》曰："寒气客于背俞之脉，则脉泣，……按之则热气至，热气至则痛止矣"[1]68；《御纂医宗金鉴·正骨心法要旨》曰："其骨一名脊骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。内服正骨紫金丹，再敷定痛散……"[19]。程氏等现代学者《论"督脉生病治督脉，治在骨上"的理论蕴义》一文[20]也认为"督脉相关病症应责之于脊柱关节紊乱，治疗上应着眼于对紊乱关节的调整"。运用整脊手法治疗督脉、脊柱相关疾病有显著效果，如覃世才[21]采用脊柱定点旋转复位法配合慢性劳损部位的局部分筋、理筋的手法，治疗脊柱性排尿异常，疗效明显；杨济[22]运用松筋理筋手法治疗脊源性类冠心病综合征，治疗组总有效率83.33%。
当督脉病症严重时，应取脐下腧穴治疗。脐下是道家所重视的丹田、中医理论"肾间动气"所在处，是人体元气的根本所在。《难经·六十六难》曰："脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本，故名曰原"[3]120-121。有学者指出，督脉之本在肾下胞中，即肾间动气之处，所以"脐下营"与"脐下肾间动气"属于同一概念，均指下丹田储存的元气[23]42。督脉为阳脉之海，总督全身阳气，督脉病甚时一定会伴有阳气亏损，因此必须补益督脉之本，取督脉所起处"少腹以下"脐部腧穴以温补之，如艾灸关元、气海等穴以温阳补督。
在《灵枢·寒热病》保留有一则针灸案例："身有所伤血出多，及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰，取其小腹脐下三结交。三结交者，阳明、太阴也，脐下三寸关元也"[2]54。此病例是古代中医"体惰"病，属于外伤性截瘫，伤及脊骨且损伤督脉，病情表现较重，导致肢体弛纵，收缩不利，感觉或运动功能失常，治疗取穴为"脐下三结交"，即关元穴。邢氏也论述，此段对脊髓损伤造成截瘫进行了形象描述，其本质为督脉不通，不能统御六条阳经而致四肢不用，可以认为"体惰"是"督脉病甚"的一种情况，其治疗部位在"关元"，符合"督脉生病……甚者在脐下营"的原则[23]28，现代针灸学者徐斌[24]、胥林波[25]对"体惰"的认识观点也如此，此病案印证了《素问·骨空论》对督脉重证的取穴和治疗思路。
古代文献关于督脉循行、病症和督脉穴取穴法的记载均体现了督脉与脊柱的密切关系。《素问·骨空论》记载督脉其中一条支脉的循行为："与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内侠脊抵腰中，入循膂，络肾"[1]97；《灵枢·营气》曰："其支别者，上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也"[2]48；《难经·二十八难》比较笼统地概括了督脉的整体循行："督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑"[3]59；《扁鹊神应针灸玉龙经·注解标幽赋》曰："督脉起下极之俞，主肩背夹脊之病"[26]；《外经微言·考订经脉篇》曰："足少阴之下也，由足心而上循内踝之后，别入跟中……贯脊，乃河车之路，即任督之路也。然俱属于肾，有肾水而河车之路通，无肾水而河车之路塞……是二经之相通相行，全责于肾。故河车之路，督脉之路，即肾经之路也"[27]。以上这些记载都直接反映了督脉与肾、脊柱和脊髓的密切关系。
还有，督脉脉气所发的腧穴大部分是分布于脊柱正中，如《素问·气府论》所记载的"脊椎法"较早说明了取督脉腧穴的方法："督脉气所发者二十八穴：项中央二，发际后中八，面中三，大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一节，脊椎法也"[1]96。从督脉腧穴的定位方法同样也说明了督脉与脊柱的密切关系。
民国时期一些中医汇通医家受西医神经生理解剖知识的影响，对中医督脉与脊髓神经的关联有较多联系和论述，如杨如侯《灵素生理新论·论古方士以脑为一脏》将督脉、任脉与动物性神经、植物性神经进行比附："奇经八脉中之督脉经，以见督脉循行于骨空中，为脊椎部脑气筋之干流也……(按脑气筋一译作神经，此指督脉为神经中枢)"[28]；又如张锡纯在《医学衷中参西录·羚羊角解》曰："盖痉之发由于督脉，因督脉上统脑髓神经也(督脉实为脑髓神经之根本)"[29]385；该书在"论脑贫血痿废治法"一节中又有："督脉者又脑髓神经之根也"[29]521的论述，等等。对督脉为脑脊髓神经系统这一点，许多民国医家持相同观点[30]。现代学者研究也认为，督脉、华佗夹脊及足太阳膀胱经与脊柱关系最为密切[31]。脊髓损伤与督脉病变严重时的症状相同，治疗原则相同，说明脊髓与督脉的功能存在一致性，中医从独特的角度研究清楚并记载了脊髓的功能，而督脉理论融入了中医祖先对脊髓结构与功能的认知[23]28。
古代督脉病症中的"脊强反折"、"脊强而厥"等临床表现多见于癫痫病，此类疾病在发作状态下表现为脊背痉挛强直，是一种慢性神经性疾患，与大脑中枢神经元异常放电有关，之所以古人将此类病症归属于督脉，想来也必然与督脉"上额交巅上，入络脑"有关。
可见，无论从督脉的循行分布，督脉穴的取穴法，还是督脉的典型病症表现来分析，中医对督脉的认识确实包含了中国古人对人体脊柱、脊髓分布和病状表现的观察和认知。一些现代学者对督脉与脊髓的关系也进行了深入研究，如胥林波认为"督脉与脊髓有密切的关系，不仅在行走路线、解剖上有共同性，而且生理上有相互依存，病理上相互影响[25]"；周红海等认为督脉与脊柱系统之间有着紧密的联系，在生理及病症方面有很多交集[32]。
综合以上5个方面的考察和论述，对于《素问·骨空论》："督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营"含义的理解已毫无疑义，"骨上"所指应为督脉循行所过脊柱骨，"脐下营"则为脐至耻骨联合中央处。《内经》此句表述精炼而概括性强，不但指出了督脉病症的治疗部位，而且也说明了临证时应区分病症的轻重，在治疗方法和思路上有所不同。正如杨上善所释，"脊骨"与"脐下营"分别是督脉的标与本，这对于当今临床具有很好的启发，提示临床中治疗督脉病症对这两个部位的选穴和治疗要予以足够重视。此外，"治在骨上"也提示了督脉病症在治疗方法上具有多样性，不但适用于针灸疗法，还适用中医骨伤科常用的手法整复、药物内服、局部敷贴等方法，对此有待继续研究和探讨。
