患者女性，75岁，主因四肢麻木5个月，右背部疼痛1个月，呕吐2周于2015年4月13日入院。患者入院前5个月出现四肢末端麻木伴无力，并进行性加重，曾先后就诊于我市两所三甲医院神经内科，查头颅CT未见明显异常；MR检查：C3~C7、L1~S1椎间盘膨出，腰椎退行性病变，L4椎体前滑移；视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位未见明显异常；肌电图：周围神经源性损害(感觉纤维受累)，考虑为"周围神经病变，颈椎病，腰椎间盘突出症，亚急性联合病变" 。此次入院前1个月四肢麻木由末端进展至膝、肘关节并伴右背部疼痛，疼痛呈闪电样，持续1~2 s，曾因此就诊于两所医院呼吸科，考虑为胸膜炎，2周前症状加重并出现频繁呕吐，呕吐物为黄色胆汁样物而就诊于我院。患者15年前行阑尾手术切除术，10个月前患盆腔脓肿。入院查体：神志清，精神差；皮肤黏膜未见皮损溃烂，颈软，无抵抗；右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音低，双上肢自肘关节以下，双下肢自膝关节以下浅感觉减退，双下肢振动觉、位置觉减退，双侧肱二、三头肌腱反射对称存在，双侧膝、跟腱反射未引出，跟-胫-膝试验(+)，双侧巴宾斯基征(－)，四肢肌力Ⅳ级，肌张力减弱。实验室检查：白细胞5.43×10⁹/L，红细胞3.69×10¹²/L，血红蛋白105 g/L，血小板320×10⁹/L，血钾1.7 mmol/L，血钠127 mmol/L。尿酸化实验示肾小管酸中毒。辅助检查：心脏超声：主动脉硬化，主动脉瓣、二尖瓣钙化。胸腔B超：右侧大量胸腔积液。初步诊断为：低钾血症，肾小管酸中毒；胸腔积液原因待查：结核性胸膜炎？肺恶性肿瘤？周围神经病变；颈椎病；腰椎间盘突出症。入院后予胸腔穿刺，可见血性胸腔积液，多次病理检查未见肿瘤细胞。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查示：右侧胸膜弥漫增厚，代谢不均匀增高，考虑炎症病变可能性大，结核不除外。查结核抗体、结核T细胞检测及胸水抗酸染色均为阴性。入院后经补钾治疗，患者血钾上升并维持在5.0 mmol/L左右，但四肢麻木、无力及背部疼痛等症状并未好转；患者虽存在腰椎间盘突出，但脊神经根未见明显受压的表现，无法对症状做出解释。遂再次追问病史：10个月前患者因患盆腔脓肿而住院，期间查梅毒抗体阳性，遂复查梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验(TP-ELISA)：梅毒抗体(双抗原夹心法)(+)，梅毒螺旋体明胶凝集实验(+)。进一步查体发现双侧瞳孔不等大，左眼瞳孔D=3 mm，右眼瞳孔D=6 mm，左眼瞳孔形状欠规则，瞳孔边界呈微锯齿状，对光反射存在，调节反射存在，可疑为阿-罗瞳孔，其为脊髓痨特征性表现，患者反复呕吐黄色胆汁样物提示胃危象，属于内脏危象，国外文献可见报道^[1]，因脊髓痨患者无法站立未能行闭目难立征此项检查。结合以上检查考虑患者为脊髓痨(三期梅毒)，行脑脊液检测：脑脊液快速血浆反应素试验(+)，梅毒螺旋体明胶凝集试验(+)，可以确诊为：脊髓痨(三期梅毒)^[2]。行驱梅治疗，方案为青霉素钠针320万U，1次/4h静脉注射治疗，托烷司琼注射液100 ml 1次/d对症止吐治疗。治疗5 d后，患者四肢麻木有所好转，后背部疼痛明显减轻。

神经梅毒(neurosyphilis)根据梅毒螺旋体侵犯部位不同，可分为5种，即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨(tabes dorsalis)及树胶肿性神经梅毒。脊髓痨具体发病机制尚不清楚，临床表现复杂多样，国内外尚没有诊断金标准。目前国内诊断脊髓痨的标准：(1)有感染梅毒的来源；(2)有感觉共济失调、深浅感觉障碍、阿-罗瞳孔、Charcot关节病、内脏危象等临床表现；(3)梅毒血清学和脑脊液检测试验阳性。本例患者根据其病史，症状、体征，梅毒血清学和脑脊液检测试验，青霉素驱梅治疗有效可以确诊为神经性梅毒脊髓痨。患者先后多次在院外诊治未考虑脊髓痨诊断的可能原因有：(1)我国自1964年除一些边疆地区外，梅毒已基本消灭，然而近三十年来又有死灰复燃的趋势，但是患者中男性明显高于女性，发病以20~39岁年龄组最高，且晚期梅毒患者男性多见，潜伏期大约15~25年^[3]。本例患者是老年女性，高级知识分子，不属于梅毒的高危人群，且否认冶游史，配偶梅毒抗体阴性，因而临床中忽略了神经梅毒的诊断。(2)老年人因年龄较大普遍免疫功能较差，对疾病反应能力减弱，症状不典型。(3)老年人所患常见病、多发病症状与脊髓痨某些症状很相似，不易辨别，比如周围神经病变所致四肢麻木，颈椎病、腰椎间盘突出症、压迫神经的症状，胃肠道疾病、肿瘤导致的恶心、呕吐等。(4)综合性医院，血清梅毒抗体实验并不是入院常规检查，这也是对症状不典型患者延误诊断的原因之一。综上所述，老年患者对于梅毒来说属于容易忽略及漏诊的人群，且易存在病史不完整、症状不典型、查体不能配合等因素，血清学及脑脊液梅毒抗体检查则有着重要的意义。因此，对于存在可疑梅毒症状的老年患者，除要详细追问病史外，应尽早完善血清及脑脊液检查。另外，本例患者胸腔积液是否跟三期梅毒血管变化，动、静脉内膜炎相关，有待于进一步检查。