新型冠状病毒(2019-nCoV)因2019年12月发生在武汉的不明原因病毒性肺炎病例而被发现，由该病原感染所致的肺炎称为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。虽然2019-nCoV对于人群普遍易感，但老年人由于免疫力低下且合并基础疾病较多，使得该组人群感染后病情进展更快、严重程度更高，重症及危重症患者较多。为进一步提高老年重症COVID-19患者的护理质量、减少并发症、降低死亡率，我们组织国内老年重症护理专家在文献回顾和专家研讨的基础上编写该共识，该共识涵盖老年重症COVID-19患者的评估、临床护理、出院护理等相关内容，以期为临床实践提供借鉴与指导。
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目前，新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在我国湖北省内外甚至其他国家传播造成了数以万计的病例出现。老年人由于免疫力低下且合并基础疾病较多，使得该组人群感染后病情进展更快、严重程度更高，重症及危重症患者较多。国家卫生健康委员会发布的《关于做好老年人新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》中也明确指出：本次疫情的危重症人群以中老年人居多，要将老年人的疫情防控作为当前的重要工作来抓，尽最大努力减少重症和死亡病例[1]。因此，为进一步提高老年重症COVID-19患者的护理质量，减少并发症，降低死亡率，我们组织国内老年重症护理专家，在文献回顾的基础上结合支援武汉抗疫一线期间的临床病例进行经验总结，经多次专家研讨，制订该共识指导临床护理实践。
老年重症COVID-19患者涉及的护理评估内容多，护士应妥善安置患者后，在最短时间内完成评估。患者病情危重，护士在评估的同时往往还需完成如轮椅/平车转运、吸氧、心电监护、吸痰、建立静脉通道等紧急护理。
主要包括基本情况评估、生活自理能力评估及专科评估3个方面，建议视护理人力情况及患者病情危急程度合理选择评估内容。(1)一般情况评估：包括年龄、现病史、既往史、过敏史、生命体征、血氧饱和度(SpO2)、呼吸形态、意识状态以及全身症状如发热、咳嗽、咳痰、胸闷、乏力、肌肉酸痛、腹泻等。(2)生活自理能力评估：可采用日常生活活动能力(ADL)量表进行评估，根据量表得分可将患者的自理能力划分为完全自理(100分)、轻度依赖(61～99分)、中度依赖(41～60分)和重度依赖(≤40分)4个等级，护士可根据患者的依赖程度确定护理等级，从而提供合适的照护服务。(3)专科评估：包括认知评估、营养状态评估和静脉血栓栓塞(VTE)风险评估：①认知状态可采用简易智力状态评估量表(Mini-Cog)，此量表耗时短，受语言、文化程度影响小，易被患者接受，可快速识别老年人的认知状态；②营养状态推荐采用危重症患者营养风险(NUTRIC)评分进行营养风险评估。但考虑到老年患者多存在营养不良的风险，若在医务人员人力不足的情况下，患者入院后即可给予营养支持；③对于COVID-19患者的VTE风险评估建议基于不同的临床情况进行，对于收住内科的患者，建议采用Padua评分进行VTE风险评估；对于需进行外科手术的患者，建议采取Caprini风险评估模型判断老年患者的血栓发生风险[2]。
1．动态监测患者的生命体征，重点监测体温、呼吸节律、频率、深度及血氧饱和度等。对于发热患者遵医嘱给予退热处理，使用退热药物后应密切监测体温变化和出汗情况，出汗较多者应及时擦干汗液，更换衣物和床单，并鼓励患者多饮水，必要时报告医生及时补液。根据呼吸形态、血氧饱和度及血气分析等结果，判断患者血液氧合状况，及时纠正低氧血症。
2．动态监测患者的水电解质、酸碱平衡情况以及感染指标，判断有无急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染性休克、应激性溃疡、深静脉血栓等并发症的发生。一旦有并发症发生，按照相应并发症的护理常规和措施针对性地进行护理。
3．观察患者意识及全身症状，观察患者咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难及发绀情况，遵医嘱实施氧疗，观察氧疗效果，报告医生患者情况及时调整氧流量或氧疗方式。记录患者24 h出入量，做好护理记录。
4．对于老年患者，需特别注意加强其基础疾病的观察与护理，如高血压、糖尿病、心血管疾病和脑血管疾病等，并做好相关指标的监测。
老年重症COVID-19患者应根据患者缺氧程度、耐受程度和医嘱个体化选择呼吸支持技术。对于轻中度缺氧的COVID-19患者，可以首选鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气进行呼吸支持；中重度缺氧可选择无创通气、有创机械通气和体外膜肺氧合(ECMO)等氧疗方式[3]。老年患者多合并肺部基础疾病，应注意出现二氧化碳潴留，必要时要复查血气，并更换氧疗方式。对于老年重症COVID-19患者的氧疗护理推荐意见如下。
使用鼻导管吸氧，氧流量一般不超过5 L/min。建议使用一次性鼻氧管和湿化装置，鼻氧管前端置于患者鼻孔中，深度为1.5 cm内，并为患者佩戴医用外科口罩，防止气溶胶扩散[4]。若患者鼻腔黏膜干燥，不宜使用凡士林等油剂涂抹，可使用水基润滑剂。使用面罩吸氧，氧流量一般为5～10 L/min，建议使用一次性面罩和湿化装置，面罩完全覆盖口鼻，减少气溶胶扩散，可不佩戴医用外科口罩[3]。在使用鼻导管或面罩吸氧过程中，需密切观察患者呼吸情况及血氧饱和度，必要时采集血气分析，如氧疗持续达不到既定目标或出现二氧化碳潴留时应引起警惕，及时通知医师，必要时更换氧疗方式。
在使用HFNC时，为减少气溶胶的扩散和飞沫的产生，按照开机-设置初始参数-戴鼻塞-送气的顺序进行操作；停止使用HFNC时，应先关机或者下调气体流量至零，再取下鼻塞，以减少呼出气体的扩散和飞沫的产生。老年COVID-19患者病情随时进展加重，因此在使用或停止HFNC时，患者都不应中断氧供，可根据病情需要，预先准备好鼻导管吸氧、无创呼吸机或气管插管等所需装置。使用过程中保持装置、管路与患者头部保持同一水平或低于患者头部，避免管中冷凝水倒灌致患者噎呛或窒息。在使用HFNC过程中应密切关注应用效果，使用2 h如氧合指标无改善或进一步恶化，应及时通知医生，考虑改为无创机械通气[4]。
使用无创机械通气前应做好患者的健康教育，对患者进行充分告知，消除抵触情绪，并教会患者经鼻吸气。为减少气溶胶扩散，不建议选择鼻罩，应选择口鼻面罩。如条件许可，使用一次性呼气阀，避免采用面罩一体阀和平台阀，面罩与呼气阀之间可增加过滤器，避免漏气孔对着操作者[5]。使用过程中根据医嘱调节吸气压力、呼吸压力和吸氧浓度等参数，密切观察患者的意识、氧合、人机同步性及呼吸功能的改善程度。若短期内病情不能改善或者出现意识障碍或昏迷等恶化现象，应及时通知医生，考虑转为有创机械通气。
建议经鼻气管插管和气管切开者佩戴外科口罩，减少气溶胶扩散。建议使用一次性呼吸环路，不建议常规更换，存在明显污染时需更换[5]。使用过程中密切关注呼吸机运转、氧合指标、气管插管或气管切开管路固定和痰液引流情况，选择密闭式吸痰技术(详见气道管理部分)。老年患者容易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)，因此进行无创通气时须抬高床头30°～45°，冷凝水须定期清除并按照传染性体液进行废弃处理，在处理冷凝液的过程中，应避免冷凝液意外喷溅污染医护人员或倒灌入患者气道[3,5]。
在ECMO运转期间，密切观察患者病情，严密监测患者血流动力学变化，监测生命体征、氧饱和度、动脉血气和中心静脉压等指标，有条件可持续动态监测有创血压。可根据指标调整水箱温度、泵转速和辅助流量。每日遵医嘱监测凝血功能，调整肝素用量，密切关注机器运转情况，观察管路有无异常振动，有无移位、松脱、打折、牵拉以及管路中有无进气、血栓等情况。
可采用体位引流、定期翻身拍背等方法帮助有分泌物潴留或者排痰困难的患者进行排痰。尽量避免使用震动排痰机震动排痰，以免造成血氧饱和度下降和心律失常的风险。排痰过程中应关注患者的不适主诉，及时监测生命体征和血氧饱和度的变化。
对于疑似或确诊COVID-19患者实施雾化治疗是一项高风险操作，操作应当在通风良好的房间内进行，房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量[6]。尽量避免使用小容量雾化(small volume nebulizer，SVN)这类容易造成气溶胶逸出的雾化方式。雾化药物存储装置、呼吸管路、雾化面罩等设备应专人专用，使用一次性耗材。
在有创、无创通气或经人工气道通气时，进行吸入气体的温湿化可以减少机械通气引起的炎症反应。合理气道湿化，避免湿化过度或者湿化不足，根据气道分泌物性状变化及时吸痰，防止痰液阻塞窒息等紧急事件的发生。
建立人工气道的患者应使用密闭式吸痰管吸痰，且严格遵循按需吸痰原则，以避免频繁吸痰导致患者剧烈呛咳、气道壁黏膜水肿甚至出血等[3]。采用浅吸痰方式，吸痰前可给予2 min纯氧预吸氧，每次吸痰时间应<15 s，并进行持续负压吸引，吸痰时负压应维持在80～150 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)之间。建议每72 h更换密闭式吸痰装置以减少尖端细菌定植，导致进一步感染。
对于老年重症COVID-19患者进行药物治疗需根据患者病情控制输液总量，合理安排输液顺序，依照需要更换输液器，并密切观察用药后疗效，特别注意有无药物相关不良反应的发生。
遵医嘱给予患者抗病毒药物，洛匹那韦/利托纳韦会导致腹泻、恶心、呕吐、肝脏损伤、心肌损伤等不良反应，在临床应用时应特别注意监测患者肝功能、心功能，并进行胃肠道反应的对症治疗和护理。
严格遵照医嘱剂量、频次、用药时长进行糖皮质激素治疗，根据症状、体温等逐步减量。注意观察有无相关不良反应发生，如继发感染、溃疡、高血压、血糖升高、血钾降低等。
在应用抗菌药物的过程中，须观察有无肠道菌群紊乱、药物过敏反应、真菌感染等问题出现，并遵医嘱处理可能的药物不良反应。
遵医嘱给予患者人免疫球蛋白治疗。对于病情进展较快、重型和危重型患者，可应用康复者血浆治疗[7]，使用过程中需关注有无输血反应发生。
由于老年重症COVID-19患者存在多系统疾病共患的特点，在进行对症治疗的基础上，更需密切关注患者是否有并发症的出现并进行积极的防治和护理。
老年重症COVID-19患者由于合并多种基础疾病，易出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者快速进展为ARDS。如患者出现中重度ARDS，需采取有创机械通气联合俯卧位治疗时，应遵循俯卧位标准操作流程，采取轴翻的方式变换体位，同时要预防压力性损伤、坠床、管路滑脱、眼部受压等并发症。效果不佳者尽快行ECMO。
老年患者还应警惕在多种致病因素下发生急性左心心力衰竭和心肌损伤。尤其对于有基础心脏疾病的老年患者，补液需谨慎，避免大量快速补液导致急性左心心力衰竭。护士应密切关注老年患者的呼吸、血压、心率、心律等变化，及时发现呼吸困难、严重憋喘、心律失常、血压下降等症状，进行B型脑钠肽(BNP)、电解质及心肌损伤标志物相关实验室检查，配合医生积极处理，调整患者体位，维持通畅的静脉通路，遵医嘱使用药物，高危患者应床旁备齐抢救用品和药品。
老年COVID-19患者接受抗感染药物、机械通气等治疗增加了其发生急性肾损伤的概率。当患者出现尿量减少、颜面肢体水肿等早期肾损伤表现时，应及时与医生沟通调整治疗方案。在少尿期应控制入量及输液滴速(30滴/min)，同时应注意高钾血症的发生；多尿期密切观察患者生命体征、意识、食欲、皮肤弹性等，可应用口服补液盐来维持电解质平衡。治疗过程中应加强生活护理，保持会阴清洁，减少泌尿系统感染可能。
重型或危重型患者由于大量炎性介质的释放、激素和免疫球蛋白的应用导致血液高凝，再加上机械通气、中心静脉置管、手术等操作导致血管内皮损伤，以上因素综合存在，使老年重症患者发生VTE的风险增高。因此，对于所有老年重症COVID-19患者，若不存在禁忌证，均应进行VTE预防[2]。VTE预防方法通常包括皮下注射抗凝药物预防和机械预防(间歇充气加压泵预防)。在使用抗凝药物的过程中，须动态评估患者的VTE风险和出血风险，尤其注意观察使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现立即通知医生先停药并进行相应处理。
老年人皮肤萎缩变薄、感觉迟钝，因此须加强老年患者的皮肤护理，做好压力性损伤的预防及护理。氧疗、无创通气患者应定时观察面罩或导管所接触面部的皮肤血运情况，必要时使用泡沫敷料等预防性敷料给予保护，避免鼻面部、口唇、耳后等处的压力性损伤；腹泻、大便次数多或尿便失禁的患者需警惕失禁性皮炎的发生；需要应用退热药物时，应降低栓剂应用频率以降低皮肤破损风险。
部分COVID-19患者出现头痛、癫痫、意识障碍等类似颅内感染症状，有些甚至以颅内感染为首发症状后出现COVID-19相关症状，因此，护士需密切观察患者神经系统症状，必要时遵医嘱给予镇静、镇痛药物，给予合理约束，从而保障患者生命及治疗护理安全。
做好患者的口腔护理、各种管路的护理、大小便护理等，严格执行无菌操作及消毒隔离规范，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染及其他继发感染等。
需动态评估患者的营养风险，密切关注其营养状态并及时给予合理的营养支持。对需要实施营养治疗的患者，遵循饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先的原则[8]。
(1)对于能经口进食的患者，应做好患者的膳食营养教育，告知患者合理饮食对于促进疾病康复的重要性，取得患者最大程度的配合。(2)推荐患者进食高蛋白、含碳水化合物的饮食，尤其对于老年患者，应进食易消化食物。(3)密切关注患者的营养状态，监测患者白蛋白、铁蛋白等营养指标，当经口进食无法满足患者60%目标能量需求时，应尽早启动肠内营养[8]。
(1)对于采用鼻胃管进行EN的患者，注意保持营养液温度在38℃～42℃，推荐持续均匀泵注，开始时20～30 ml/h，2 h后若无潴留则可10 ml/h的速度递增，直至60～100 ml/h[8]。建议每4 h监测胃残余量(GRV)了解是否存在胃潴留[9]。(2)EN过程中注意观察患者有无胃肠道不耐受症状的出现，如恶心、呕吐、腹泻等，如患者出现以上不耐受症状，应及时通知医生，可考虑使用促胃肠运动药物或考虑选择幽门后喂养途径，如鼻肠管等。(3)建议在喂养过程中患者头部抬高30°～45°，以减少误吸和吸入性肺炎发生的风险[8]。(4)记录EN的营养液种类、速度、出入量，并监测患者白蛋白、前白蛋白、铁蛋白等营养指标。
老年重症COVID-19患者因对疾病本身认识不足及缺乏相应的获取信息支持的渠道，更容易产生心理恐慌和焦虑。
1．及时评估患者认知改变、情绪反应和行为变化，提供适宜的情感支持。对于存在焦虑、抑郁倾向的患者可以通过自评量表，如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评估，视情况寻求专业精神心理人员给予帮助。
2．运用认知行为疗法、积极心理学如正念减压等手段，用简单易懂的语言为老年患者讲解COVID-19相关的知识，提供连续的信息支持，帮助患者尽快过渡到配合治疗的心理阶段，树立战胜疾病的信心。
3．采取放松训练如冥想、催眠、音乐疗法等方式舒缓患者焦虑、抑郁情绪。
有条件的医院应为出院患者设置专门的患者离院通道，通道内设置浴室。患者离开病房后，应先进入该专门通道内的浴室进行个人卫生处置，对于自理能力较差的老年患者，护士协助其进行沐浴、更换干净衣物。对于患者的个人物品，能丢弃的全部丢弃，不能丢弃的使用1 000 mg/L含氯消毒剂喷洒消毒或75%乙醇擦拭消毒，不能丢弃的衣物要提前1 d紫外线照射正反面1 h。
(1)选择并教导患者合适的呼吸康复锻炼方式，如气道廓清训练、呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸等。(2)告知患者需加强营养支持，多进食高蛋白、高维生素、高热量食物，多补充新鲜蔬菜、水果、牛奶等，指导患者规律作息，保持充足睡眠。(3)建议患者出院后应继续进行14 d自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与他人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。(4)建议患者出院后第2周、第4周到医院随访、复查[7]，期间有发热、呼吸困难等不适症状再次出现或密切接触的家人有新型冠状病毒感染感染或疑似感染时，及时到医院就诊。
老年人因免疫力低下、合并基础疾病较多、药物耐受性较差等原因，成为COVID-19重症患者的高危人群。因此，对于老年患病人群既要规范合理治疗，也要做到个性化、整体化、精细化全程护理。本共识结合了国内外COVID-19相关研究、老年重症护理专家以及抗击COVID-19临床一线护理专家的推荐意见，为广大临床护理人员对老年重症COVID-19患者实施临床护理提供参考。
专家委员会成员(按姓氏拼音顺序排列)：蔡丹萍(北京医院神经外科国家老年医学中心)、蔡虻(北京医院感染管理处国家老年医学中心)、邓传耀(山东第一医科大学第一附属医院山东省千佛山医院重症医学科)、邓颖(北京医院神经外科国家老年医学中心)、韩媛媛(北京医院重症医学科国家老年医学中心)、蒋艳(四川大学华西医院护理部)、李红(福建省立医院护理部)、廖游玩(广东省人民医院老年医学科广东省医学科学院广东省老年医学研究所)、王泠(北京大学人民医院护理部)、吴欣娟(中国医学科学院北京协和医院护理部)、岳丽青(中南大学湘雅医院护理部国家老年疾病临床医学研究中心)、赵培玉(中日友好医院护理部)、周婷(北京医院胸外科国家老年医学中心)。
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