分析高海拔地区1例老年男性胆囊结石穿孔十二指肠瘘患者的诊疗经过，对胆囊十二指肠瘘的病因和诊断及预防等方面进行归纳总结。该患者慢性胆囊炎合并胆囊多发结石数年，现急性发作后致十二指肠球部穿孔，后形成肠瘘导致胆石性肠梗阻，内科治疗无效后，成功开腹手术取出结石。
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患者，男82岁，汉族，青海籍，主诉间断恶心、呕吐、腹痛1周，加重1 d。于2020年7月5日到青海省人民医院老年医学科住院。患者1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，间断性钝痛，伴呕吐，呕吐物为胆汁样胃内容物，约200 ml/d，既往病史中患者于2019年11月27日因间断剑突下疼痛2 d在青海大学附属医院消化科进行腹部CT检查发现胆囊多发结石合并胆囊炎，给予解痉镇痛药物后疼痛症状缓解。2020年2月18日因腹部不适来我院老年医学门诊就诊，行腹部彩超检查示急性胆囊炎，胆囊多发细小结石(较大者约8 mm)，胆囊内炎性沉积物，当时给予抗生素进行消炎和对症治疗后病情缓解。患者平时饮食结构单一，喜肉类，饮酒史(最多每天5两)，病程中无心慌、胸闷、呼吸困难、大小便正常。入院体格检查：血压110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体温36.8℃，身高170 cm，体重70 kg(体质指数＝26.0 kg/m2)，神志清，表情痛苦，全身皮肤及巩膜未见黄染、心肺(-)，腹部查体：腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波，腹软，无肌紧张，右下腹阳性(+)，余全腹无压痛及反跳痛，莫菲氏证(-)，肝脾触诊不满意，未扪及包块，肝浊音界存在，肠鸣音消失。血液检查结果：血常规：中性粒细胞绝对数：7.38×109/L↑；血红蛋白量：104 g/L↓；红细胞比积：29.4%↓；血生化：白蛋白：26.3 g/L↓；肌酐：145 μmol/L↑；超敏C反应蛋白：18.544 mg/dl↑；血沉51 mm/h；血生化：直接胆红素：8.4 μmol/L↑；白蛋白：28.9 g/L↓；肌酐：79 μmol/L；胰淀粉酶：103 U/L↑；脂肪酶：392 U/L↑；辅助检查：青海大学附属医院(2019年11月27日)腹部CT：胆囊多发结石合并胆囊炎，见图1。我院腹部CT(2020年7月4日)：胃腔、十二指肠扩张，内容物潴留，十二指肠降部结石，见图2。腹部彩超(2020年7月11日)：胆囊多发结石(较大者14 mm)。下腹部肠管扩张胰腺显示欠清，提示：胃区大量潴留物。腹部立位(2020年7月12日)：左侧髂骨区异常密度影。腹部CT(2020年7月21日)：回肠远端类圆形高密度(直径约31 mm)，以上小肠梗阻，见图3。腹部彩超(2020年8月3日)肝、胰、脾未见明显异常，胆囊未探及。初步诊断：胆囊十二指肠瘘、小肠梗阻、肠结石。入院后多学科进行围手术前的血液相关指标和心肺功能的评估，后于2020年8月4日在全身麻醉下行剖腹探查术，胆囊切除术。取左侧下腹部经腹直肌探查切口7 cm，依次切开皮肤及皮下组织及腹膜，探查见距回盲部70 cm部分小肠内可扪及1枚4 cm×3 cm椭圆形结石，见图4，至远端小肠扩张，术中明确诊断为小肠梗阻、肠结石、胆囊十二指肠瘘，纵行切开小肠前壁取出结石，发现小肠壁坏疽化脓，遂切除该部分肠管，长约3 cm，系膜彻底止血，并行端端吻合术；查手术区无活动性出血，依次缝合腹膜、皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血约10 ml，术毕患者安全返回病房。切除标本送病检。
胆囊十二指肠内瘘是胆囊结石病的一种罕见晚期并发症，此类患者高龄老人多见。最佳手术时机的确定和围术期处理等均为治疗的难点。青藏高原地区胆道结石病的患者多数系胆固醇结石为多见，同时因机体缺氧时胃肠道的血供就会减少[1]，运动功能下降，致使胃肠黏膜消化吸收和胆囊排空延迟，促进胆固醇结晶的析出和胆囊结石形成。
胆囊内瘘是指胆囊因原发疾病(如慢性胆囊炎、胆囊结石等)而形成的与相邻脏器间的异常通道，以横结肠及十二指肠多见，是胆囊结石的常见并发症。主因为胆囊的病症不典型等原因未予及时诊治，最终胆囊结石形成后阻塞于胆囊颈部，致使胆汁引流不畅，引起胆囊反复水肿、感染，致使胆囊与十二指肠之间紧密粘连；并且结石本身对胆囊壁的压迫摩擦刺激，致使胆囊壁血运障碍，胆囊发生坏疽穿孔，因胆囊与十二指肠紧邻，累及肠管后引起十二指肠穿孔，最终连接成通道，形成瘘管[2]。高海拔地区低氧刺激红细胞代偿性增生使血液黏稠，血流速度减慢，肠黏膜不能进行有效的物质和气体交换，生成大量的酸性代谢产物和有毒物质，损害毛细血管内皮，血管壁受损，血管通透性和脆性增加，出现不同程度的充血水肿和淤血改变，甚至出血。长期慢性缺血和缺氧导致结石性胆囊炎、胆石梗阻、胆管严重感染致胆汁引流不畅，胆囊内压力升高，静脉、淋巴回流受阻，容易出现弥漫性胆汁性腹膜炎、局限性包裹性积液或者胃肠道穿孔形成内瘘等几种形式。胆囊结石经瘘口异位至小肠，结石短径如>25 mm，极易导致胆石性肠梗阻[3]。
本例患者现出现胆石性肠梗阻就诊，既往有胆结石病史，收集腹部CT比较结石位置变化明确。胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻术前确诊率低，多在术中确诊，其原因主要是影像学上对本病的统一认识不多，但是CT诊断价值的研究在此类患者的术前诊断意义重大。
一般情况患急腹症后老年人自我感觉和表现不十分严重，有时只是轻微腹痛，通过仪器检查及临床的相关检查，发现老年人患急腹症非常严重。由于老年人抵抗力比较差，各脏器功能减退，老人急腹症患者病程进展非常快，在短时间会使病情加重。由于老年人血液循环易障碍以及免疫力比较低下，老年急腹症患者恢复比较缓慢，尤其出现感染现象以后，抗感染治疗时应有比较长的疗程。选择择期手术多见，良好的手术前准备，预防感染，纠正电解质紊乱，有利于高龄患者术后康复。
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