探讨尿动力学检查在伴膀胱功能障碍的良性前列腺增生(BPH)患者治疗中的应用价值。
回顾性分析2015年12月至2016年12月收治的130例单纯性BPH患者的临床资料，除外神经系统病变、中重度糖尿病、中重度高血压病、尿道狭窄、膀胱结石、前列腺癌患者。年龄51～92岁，中位年龄72岁。病史3个月～15年，平均4年。130例均行尿动力学检查，根据检查结果选择治疗方法。
本组130例，尿动力学检查结果按膀胱出口梗阻分类：膀胱出口梗阻(BOO)109例，可疑梗阻15例，无梗阻6例。按膀胱功能分类：不稳定性膀胱6例，低顺应性膀胱7例，膀胱收缩乏力15例，无张力性膀胱3例，膀胱功能正常99例。99例膀胱功能正常患者行TURP。3例无张力性膀胱患者中，1例为可疑梗阻，2例为BOO，考虑膀胱功能差，均行膀胱造瘘术。15例逼尿肌收缩乏力患者中，4例为BOO，9例为可疑梗阻，行TURP＋膀胱造瘘术；2例为无梗阻，行保守治疗。6例不稳定性膀胱患者中，2例为无梗阻，行保守治疗；4例为可疑梗阻及BOO，行TURP。7例低顺应性膀胱患者中，2例为无梗阻，行保守治疗；5例为可疑梗阻及BOO，行TURP。本组130例中，108例行TURP，13例行TURP＋膀胱造瘘术，3例行膀胱造瘘术，6例行保守治疗。治疗后3～6个月对患者进行随访，患者症状明显改善，疗效满意。
对于BPH合并膀胱功能障碍患者，根据尿动力学检查结果选择正确的治疗方法，可以提高治疗效果。
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良性前列腺增生(BPH)作为老年常见病[1]，随着男性寿命延长，人口老龄化加快，发病率逐渐上升。BPH的治疗以手术为主，经尿道前列腺切除术(TURP)是经典术式[2]。在临床实践中，部分患者TURP术后尿频、尿急、排尿困难甚至尿潴留症状不缓解。如何在术前筛选出这部分病例，采取更合适的治疗方案是一个关键问题。尿动力学检查对于排尿障碍的确诊具有重要意义，尤其是对于下尿路梗阻，它可以分析病因、量化参数、明确诊断。根据尿动力学检查结果选择合适的治疗方法，是解决BPH合并膀胱功能障碍患者术后排尿异常的重要手段。本文回顾性分析2015年12月至2016年12月我院收治的130例单纯性BPH患者的临床资料，探讨尿动力学检查在BPH合并膀胱功能障碍患者诊治中的应用价值。
本组130例。年龄51～92岁，中位年龄72岁。病史3个月～15年，平均4年。临床症状主要表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿踌躇、尿线变细、排尿无力，97例既往有≥1次尿潴留。彩色多普勒超声检查：前列腺体积(71.7±13.42)ml，范围43.8～90.5 ml；残余尿量(post void residal，PVR)(86.0±71.8)ml ，范围30～500 ml。国际前列腺症状评分(IPSS)20～35分，中位值27.5分。生活质量评分(QOL)4～6分，中位值5分。
所有患者在治疗前1～2 d接受尿动力学检查。检查时保证室温的舒适度，使患者不感觉寒冷，与患者做好沟通，避免患者出现紧张情绪而影响结果判定。如检查中出现误差，与患者沟通后做第2次检查，取数据测量结果误差较小真值。先行自由尿流率测定，患者取截石位，置入双腔膀胱测压管，收集置管后流出的尿液(必要时用注射器抽出)，测定PVR。再经直肠置入直肠测压管，以50 ml/min速度匀速灌注生理盐水，测定充盈期膀胱压力、膀胱顺应性、标记各排尿感觉时逼尿肌压，膀胱充盈至最大膀胱容量后，嘱患者排尿，测定排尿期压力-流率及PVR。拔除膀胱测压管，抽出膀胱内积存尿液，测定尿道压，标记各点后通过工作站自行分析数据。检查指标包括最大尿流率(Qmax)、PVR、膀胱顺应性、最大尿流率时逼尿肌压(PdetQmax)、精阜压。
尿动力学检测指标判定标准参考国际控尿协会标准：自由尿流率<15 ml/s为疑似下尿路梗阻。储尿期出现初始尿意时膀胱容量<150 ml或急迫尿意时膀胱容量<300 ml诊断为膀胱功能不稳定或膀胱感觉敏感。膀胱最大顺应性<20 ml/cmH2O为低顺应性膀胱，>40 ml/cmH2O为高顺应性膀胱。储尿期膀胱产生不自主收缩，膀胱逼尿肌压力(Pdet)波动>15 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)为逼尿肌稳定性异常；排尿期PdetQmax>40 cmH2O为逼尿肌收缩乏力。用P/Q图评估膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)情况。治疗后随访3～6个月，比较治疗前后的Qmax、PVR、IPSS、QOL评分，评估治疗效果。
根据尿动力学检查结果选择治疗方案。膀胱功能正常、BOO患者行TURP；逼尿肌收缩乏力合并BOO者，可能因膀胱收缩乏力不能排尿，行TURP＋膀胱造瘘术，膀胱造瘘后持续引流，维持膀胱持续低压促进膀胱逼尿肌收缩力恢复，如夹闭膀胱造瘘管后患者排尿正常可拔除造瘘管，如果夹闭造瘘管后患者不能排尿，则继续留置造瘘管；无张力性膀胱患者行膀胱造瘘术；膀胱出口无梗阻患者行保守治疗。
蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉，患者取截石位，经尿道置入F26.5电切镜，以甘露醇为冲洗液持续冲洗，电切增生的腺体，充分止血后，冲出组织碎块，留置三腔气囊导尿管，气囊注水固定。
局麻，于腹中线、耻骨联合上2横指处穿刺，穿刺针进入膀胱后回抽出尿液。用尖刀于穿刺处切开皮肤及刺破腱膜，以膀胱穿刺造瘘套件穿刺进入膀胱，见尿液流出后，留置F16导尿管，外接引流袋。
肌肉注射新斯的明0.5 mg，每日2次，以增加膀胱收缩力；口服坦洛新缓释片0.2 mg，每晚1次，以减轻膀胱颈阻力；口服非那雄胺片5 mg，每日1次，以缩小前列腺体积。
采用SPSS16.0统计软件处理数据，计量资料以
±s表示，治疗前后数据比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组130例，尿动力学检查结果：根据膀胱梗阻情况分为BOO 109例，可疑梗阻15例，无梗阻6例；根据膀胱功能分为膀胱功能正常99例，不稳定性膀胱6例，低顺应性膀胱7例，膀胱收缩乏力15例，无张力性膀胱(膀胱收缩乏力并高顺应性膀胱)3例。
99例膀胱功能正常患者行TURP。3例无张力性膀胱患者中，1例为可疑梗阻、2例为BOO，考虑膀胱功能差，均行膀胱造瘘术。15例逼尿肌收缩乏力患者中，4例为BOO、9例为可疑梗阻，行TURP＋膀胱造瘘术；2例为无梗阻，行保守治疗。6例不稳定性膀胱患者中，2例为无梗阻，行保守治疗；4例为可疑梗阻及BOO，行TURP。7例低顺应性膀胱患者中，2例为无梗阻，行保守治疗；5例为可疑梗阻及BOO，行TURP。
本组130例中，108例行TURP(TURP组)，13例行TURP＋膀胱造瘘术(联合组)，3例行膀胱造瘘术，6例行保守治疗(保守组)。3组共125例患者获得随访，治疗前后尿动力学检查结果比较见表1，患者症状均明显改善，保守组6例的尿流率及PVR明显减少；13例膀胱逼尿肌乏力患者经持续膀胱造瘘引流，膀胱功能逐渐恢复，分别在术后1～3个月拔除造瘘管，排尿良好，检查指标与术前比较差异有统计学意义。
良性前列腺增生患者治疗前后尿动力学检查指标比较(
±s)
良性前列腺增生患者治疗前后尿动力学检查指标比较(±s)
| 分组 | IPSS | QOL | Qmax(ml/s) | PVR(ml) | |
|---|---|---|---|---|---|
| TURP组(n＝108) | |||||
| 治疗前 | 27.3±4.7 | 4.8±0.9 | 5.7±3.3 | 117.5±65.5 | |
| 治疗后 | 3.5±1.9 | 1.3±0.8 | 16±1.4 | 6.5±3.1 | |
| 联合组(n＝13) | |||||
| 治疗前 | 26.3±4.3 | 4.2±0.9 | 5.3±3.1 | 109.3±59.5 | |
| 治疗后 | 3.2±1.9 | 1.1±0.8 | 15±1.2 | 6.7±2.8 | |
| 保守组(n＝6) | |||||
| 治疗前 | 25.3±4.2 | 4.2±0.84 | 5.1±2.3 | 97.5±45.5 | |
| 治疗后 | 3.1±1.5 | 1.1±0.7 | 14±1.51 | 20.5±5.2 | |
| t1 | 12.19 | 13.13 | 12.04 | 13.16 | |
| t2 | 11.71 | 11.26 | 10.54 | 11.46 | |
| t3 | 11.18 | 10.33 | 10.54 | 10.66 | |
| P1 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | |
| P2 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | |
| P3 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | |
注：IPSS为国际前列腺症状评分，QOL为生活质量评分，Qmax为最大尿流率，PVR为残余尿量；t1和P1为TURP组治疗前后比较，t2和P2为联合组治疗前后比较，t3和P3为保守组治疗前后比较
BPH是老年常见疾病[3]，发病率逐年增高。对于BPH患者，影像学检查只能明确前列腺的大小，不能评估前列腺大小与排尿程度的关系[4]，易忽视膀胱功能对排尿的影响。尿动力学检查主要检查膀胱、前列腺及前尿道，能较准确地判断膀胱出口有无梗阻、逼尿肌的功能状态、排尿是否存在异常、了解膀胱顺应性。BPH患者随着年龄增长，逼尿肌功能逐渐衰退[5]，PVR逐渐增多，造成膀胱逼尿肌损害逐渐加重。部分BPH患者的排尿异常并不完全由下尿路梗阻造成，而是并存膀胱逼尿肌功能异常。逼尿肌反射亢进、逼尿肌收缩乏力、逼尿肌不稳定等均可导致患者出现尿频、尿急、尿潴留。对于此类膀胱功能异常患者，TURP术后排尿异常症状改善常不明显，达不到预期治疗目的。对于膀胱功能障碍患者，应根据尿动学检查结果采取有针对性的治疗方案。尿动力学检查在诊断尿路梗阻方面有较大优势，但也存在不足，该检查是有创操作，易造成尿路感染[6]、血尿、下尿路刺激症状，甚至尿潴留。
本研究采用尿动力学检查判断患者的膀胱功能及BOO情况，根据检查结果采取不同方法治疗。对于BOO且膀胱功能正常者，考虑BPH诊断明确，行TURP；对于BOO合并膀胱功能不稳定或低顺应性膀胱者，以解除梗阻为主；对于膀胱高顺应性及逼尿肌乏力者，考虑有神经源性膀胱功能障碍，行膀胱造瘘术并定期复查尿动力学检查评估膀胱功能，如膀胱收缩力逐渐恢复，则考虑解除梗阻；对于既有BOO又有膀胱收缩乏力者，考虑解除梗阻后不一定能排尿，行膀胱造瘘术，视夹闭膀胱造瘘管后患者排尿情况决定膀胱造瘘管留置时间，如患者排尿良好，PVR<30 ml，可考虑早期拔除造瘘管；如排尿尚可，但PVR≥30 ml，则留置造瘘管持续引流，待膀胱功能恢复。
BOO易造成逼尿肌收缩力减弱[7]，多数患者解除梗阻后膀胱功能会得到一定改善，部分患者经过逼尿肌锻炼可以排尿[8]。对于膀胱收缩力差的患者，可以留置膀胱造瘘管，充分引流以促进膀胱逼尿肌恢复[9]。本组患者TURP术后复查PVR、Qmax、IPSS及QOL均较术前有明显改善，提示逼尿肌功能在BOO解除后得到了恢复。有学者指出膀胱收缩乏力的患者，行手术解除梗阻后有助于逼尿肌恢复[10]。尿动力学检查可以明确BPH患者有无BOO及梗阻程度如何，还能了解膀胱功能、逼尿肌稳定性，为临床鉴别诊断、选择合理的治疗方案和估计预后提供依据，避免对逼尿肌乏力患者盲目行手术治疗。尤其是对于膀胱容量较大的逼尿肌乏力患者，手术效果常不能令人满意[11]。
尿动力学检查对膀胱功能测定具有重要作用，对于BPH患者，为简化检查过程，进行膀胱压力测定即可，不必将测定尿流率及尿道压力作为常规检查，同时结合B超检查测量PVR，既能通过无创操作进行诊断，又能减少检查费用。有学者报道[12]超声检查可见逼尿肌收缩力下降患者静止时尿道闭合，排尿时尿道开放，或许有助于对逼尿肌乏力患者进行诊断，但是结果仍值得探讨。总之，尿动力学检查对BPH的诊断及治疗有指导意义，尤其是对于逼尿肌功能异常的患者更有价值。
