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患者，男，62岁。2017年7月10日因发现右肾占位伴双下肢水肿2个月入院。患者2个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿。无眼睑浮肿，无腰痛、肉眼血尿。既往高血压病史10年。查体：血压150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：白蛋白16 g/L，总胆固醇8.13 mmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，红细胞沉降率50 mm/h，肌酐69μmol/L，免疫球蛋白G(IgG)5.65 g/L，M型磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体140.6 ng/ml，抗中性粒细胞胞质抗体、抗蛋白酶抗体、抗髓过氧化物酶抗体均为阴性，补体3、补体4正常。尿红细胞计数27.0 /μl，尿沉渣分析可见蛋白管型，24 h尿总蛋白定量22.07 g/24h。临床诊断考虑肾病综合征。胸腹部增强CT检查示双肺多发结节，大者约1.5 cm，转移瘤可能；右肾下极9.9 cm×7.6 cm肿物，动脉期不均匀强化(图1)。全麻下行腹腔镜根治性右肾切除术。术后病理检查：右肾下极肿物大小7.0 cm×6.5 cm×5.5 cm，切面多彩状。镜下观察肿瘤细胞为透明样，符合肾透明细胞癌(WHO 2级)，局部侵及被膜和周围脂肪组织(图2)。免疫组化染色检查：PAX-8(＋)，AE1/AE3(＋)，CD10(＋)，EMA(＋)，P504(＋)，RCC(＋)，Vimentin(＋)，CA9(－)，CK7(－)，TFE3(－)。术后病理分期为T3aN0M1。为明确肾病综合征病因，取少量正常肾组织标本行病理检查：光镜下全片肾小球数量100个，12个球性硬化，肾小球细胞数未见明显增多，偶见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，肾小球基底膜僵硬，上皮下可见嗜复红物质沉积。肾小管上皮细胞可见浊肿变性，管腔内可见蛋白管型，数处小灶性的肾小管基底膜增厚和肾小管萎缩。间质可见数处小灶性的纤维化，伴有少量单个核为主的炎症细胞浸润(图3)。免疫荧光下可见IgG沿肾小球基底膜细颗粒样沉积(图4)，根据染色程度判断IgG类型主要为IgG4。诊断为膜性肾病Ⅰ期。术后1周开始索拉非尼靶向治疗。术后随访3个月，各项指标逐渐好转，双下肢水肿消失，血白蛋白升至26 g/L，24 h尿蛋白降至9 g/24 h。
膜性肾病是成年人肾病综合征最常见病因，75%～80%的病例为特发性，没有明确的药物、感染或肿瘤事件发生。其特征是抗原-抗体免疫复合物沉积在肾小球毛细血管壁上皮表面，主要在足细胞，而PLA2R是表达于足细胞膜的一种抗原[1]。Ponticelli等[2]已经证实特发性膜性肾病是一种针对足细胞PLA2R产生自身抗体的自身免疫性疾病。在我国人群中，PLA2R抗体检测是诊断膜性肾病的特异性标志物[3]，通过免疫抑制剂治疗能改善预后[4]。结合本例患者大量蛋白尿、低蛋白血症、高水肿、高脂血症、PLA2R抗体升高以及特殊染色、免疫荧光等检查特征性的表现，膜性肾病的诊断明确。
膜性肾病在肾小球疾病中与实体恶性肿瘤的相关性最密切，发病率约10%[5]，肺癌、胃癌、前列腺癌是最常报道的肿瘤类型，但在临床上很难区分膜性肾病是原发性还是继发性，主要通过诊断性治疗来判断，继发性膜性肾病在肿瘤切除后，肾病综合征症状能明显改善。本病具体发病机制目前并不明确，可能是肿瘤相关抗原与抗肿瘤抗体形成免疫复合物沉积在肾小球，或者是恶性肿瘤改变了机体的免疫状态，使机体对内源性或外源性抗原更加易感，从而触发抗原抗体反应，出现免疫复合物沉积肾小球。国外也有报道肾癌继发膜性肾病的病例，但十分罕见。仅有1例报道PLAR2R阳性型膜性肾病考虑可能继发于肾透明细胞癌[6]。微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgG4相关性疾病等合并肿瘤时也可致肾病综合征，但结合本例病理、免疫组化、特殊染色等检查结果以及肾脏外无累及器官表现，且肿瘤较大，应有多年病史，而双下肢水肿仅2个月，故考虑膜性肾病继发于肾细胞癌可能性大。在原发肿瘤切除后，肿瘤负荷很大程度上下降，血白蛋白及24 h尿蛋白也逐渐好转，但考虑到患者有肺部转移灶，仍需长期进行靶向治疗。
