患者，男，29岁。2018年8月6日因下腹部疼痛不适2个月，发现膀胱结石20 d入院。患者2个月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛不适，伴尿频、尿急、尿痛，尿线细，无明显肉眼血尿。20 d前外院彩色多普勒超声检查示膀胱内高回声团块，不随体位变动而移动，提示膀胱结石，未予特殊处理。患者既往无膀胱手术史。查体：体温36.2℃；下腹部压痛不适，莫菲征(－)，麦氏征(－)，双肾无叩击痛。体质指数30.3 kg/m²。尿常规：WBC 200个/HPF。泌尿系彩色多普勒超声：膀胱两侧壁及前壁可见多发强回声斑块附着，前壁较大者为2.0 cm，右侧壁较大者约1.8 cm，左侧壁较大者约1.0 cm，后伴声影，不随体位改变而移动；残余尿量为113 ml；提示膀胱壁多发结石，尿潴留。泌尿系平片：膀胱区可见多发大小不等结节样高密度影，考虑结石(图1)。盆腔CT：膀胱壁局部增厚，膀胱壁边缘见多发点状、团块状高密度影，较大者约为1.6 cm×2.3 cm；提示膀胱多发结石；膀胱壁局部增厚，考虑为膀胱炎(图2)。尿道外口狭窄，F16尿道探子不能置入，遂行尿道外口成形术，于尿道腹侧将狭窄的尿道外口纵行剪开约1 cm至正常尿道，用5-0可吸收线将尿道黏膜与阴茎头表皮做U形间断缝合。术后可置入F24膀胱镜，镜检见尿道黏膜光滑无狭窄，膀胱内未见小梁、小室形成，可见膀胱右侧壁多发珊瑚状黄褐色结石(图3)，最大径约3.0 cm，膀胱左侧壁靠顶部可见4枚黄褐色结石，上述结石均与膀胱壁粘连紧密。临床诊断：膀胱结石、尿道外口狭窄、尿路感染、尿潴留。

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图1

膀胱壁多发结石患者泌尿系平片示膀胱区可见多发大小不等结节样高密度影

图2

膀胱壁多发结石患者盆腔CT示膀胱壁局部增厚，膀胱壁边缘见多发点状、团块状高密度影

图3

膀胱壁多发结石患者膀胱镜检查见膀胱右侧壁多发珊瑚状黄褐色结石

图4

膀胱壁多发结石患者结石粘连处膀胱黏膜组织病理检查示纤维、脂肪及血管组织伴骨化，间质慢性炎细胞浸润，并见多核巨细胞反应(HE　×100)

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膀胱壁多发结石患者泌尿系平片示膀胱区可见多发大小不等结节样高密度影

图2

膀胱壁多发结石患者盆腔CT示膀胱壁局部增厚，膀胱壁边缘见多发点状、团块状高密度影

图3

膀胱壁多发结石患者膀胱镜检查见膀胱右侧壁多发珊瑚状黄褐色结石

图4

膀胱壁多发结石患者结石粘连处膀胱黏膜组织病理检查示纤维、脂肪及血管组织伴骨化，间质慢性炎细胞浸润，并见多核巨细胞反应(HE　×100)

蛛网膜下腔麻醉下行膀胱切开取石术，术中见膀胱结石与膀胱黏膜紧密粘连，周围黏膜充血水肿，依次钝性分离并取出结石，结石粘连处膀胱黏膜组织红肿糜烂且局部僵硬，切除部分病变黏膜送病理检查，创面以3-0可吸收线间断缝合。术后结石成分分析：一水草酸钙、碳酸磷灰石。术后病理检查：(结石嵌顿处膀胱黏膜)纤维、脂肪及血管组织伴骨化，间质慢性炎细胞浸润，并见多核巨细胞反应(图4)。术后3个月复查，患者诉排尿顺畅，尿常规WBC 3个/HPF；泌尿系彩色多普勒超声检查示膀胱充盈良好，无明显异常，无残余尿。

膀胱出口梗阻是成人膀胱结石的主要病因，这些结石的主要成分包括尿酸、草酸钙以及磷酸镁铵(鸟粪石)。出口梗阻造成的残余尿可引起感染，其中以变形杆菌感染最常见，其产生的尿素酶可水解尿素，产生氨及二氧化碳，提高尿液pH值，碱性尿液促进磷酸镁铵及碳酸磷灰石的过饱和与结晶沉淀，虽然磷酸镁铵及碳酸磷灰石是感染的特征性表现，但可能伴发草酸钙和磷酸钙结石^[1]。本例为膀胱壁多发结石，属膀胱结石中相对罕见的一种形式，国内外相关文献报道较少，原因可能是患者合并尿道外口狭窄，继发尿路感染，而膀胱慢性炎症刺激使膀胱壁出现钙化，同时残余尿引起含钙结石形成结晶^[2]，使膀胱壁结石逐渐累积增多，结合术后结石成分分析为一水草酸钙、碳酸磷灰石，考虑患者膀胱壁结石成因主要与下尿路梗阻及继发尿路感染密切相关。膀胱结石的治疗需要考虑结石大小、结石成分、患者合并症、既往手术史、下尿路解剖异常、诊治费用以及可用于碎石取石设备等多方面因素。而去除病因对成功治疗膀胱结石至关重要^[3]。膀胱结石多可通过内窥镜手术治疗，且可同时治疗膀胱出口梗阻。经膀胱镜采用激光、气压弹道、超声及碎石钳，均可完成膀胱碎石术。但对于巨大膀胱结石，一般行膀胱切开取石术，其优点是整体手术时间缩短，可轻松取出大块或多块结石，能清除内镜下难以移除的嵌顿在膀胱黏膜上的结石；缺点是住院时间延长，术后疼痛增加^[4]。本例为膀胱壁多发结石，宜行膀胱切开取石术，既可完全清石，又可切除结石粘连处慢性炎症性膀胱黏膜，去除膀胱癌变诱因^[5]。本例主要病因可能为尿道外口狭窄，因此在膀胱切开取石术前行尿道外口成形术。