患者，男，70岁。因无痛性血尿3周于2019年5月24日入院。无尿频、尿痛，无腰酸、腰疼，无畏寒、发热。有多囊肾病史；吸烟史40年，20支/天。查体未见明显阳性体征。泌尿系超声检查示膀胱9点处占位，前列腺增生伴结石，双肾多发囊肿，部分囊壁钙化，双肾形态欠规则，皮质回声稍增强，右肾结石，双侧输尿管未见明显扩张。尿常规示潜血(＋＋)。泌尿系CT平扫示膀胱三角区右侧占位，基底较宽，轮廓欠光整，呈分叶状，内部见低密度灶，最大长径约29 mm(图1A)；增强扫描肿瘤不均匀强化，坏死区不强化(图1B)，周围未见明显肿大淋巴结影。胸部增强CT未见异常结节影。诊断膀胱占位，恶性肿瘤可能。全麻下行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)。镜下见膀胱右后壁圆形新生物，大小约2.5 cm×2.5 cm，蒂宽，表面稍有充血水肿，前列腺Ⅱ度增生，双侧输尿管口未见喷血，余未见实质性占位。予电切环将肿块完整切除，并将肿块基底周围1 cm膀胱黏膜切除，深达肌层，术中将标本及周围组织分别送病理检查。

点击查看大图

图1

膀胱恶性外周神经鞘膜瘤患者CT扫描图　A．CT平扫示膀胱右侧壁肿块影，基底较宽，轮廓欠光整，呈分叶状，内部见低密度灶；B.CT增强扫描示肿瘤不均匀强化，坏死区不强化

图2

膀胱恶性外周神经鞘膜瘤病理切片(HE ×200)　梭形细胞密集排列，有异形，核分裂象最活跃处>10个/10HPF，局部见坏死

点击查看大图

图1

膀胱恶性外周神经鞘膜瘤患者CT扫描图　A．CT平扫示膀胱右侧壁肿块影，基底较宽，轮廓欠光整，呈分叶状，内部见低密度灶；B.CT增强扫描示肿瘤不均匀强化，坏死区不强化

图2

膀胱恶性外周神经鞘膜瘤病理切片(HE ×200)　梭形细胞密集排列，有异形，核分裂象最活跃处>10个/10HPF，局部见坏死

术后病理：送检组织大小为5.5 cm×4.5 cm×1.5 cm；镜下示梭形细胞密集排列，有异形，核分裂象最活跃处>10个/10HPF，局部见坏死(图2)，肿块周围组织基底见肿瘤组织。免疫组化染色检查示S-100(＋＋＋)、GFAP(＋＋＋)、SOX-10(＋＋＋)、AE1/AE3(＋＋)、PSA(-)、CK7(-)、CK20(-)、SMA(-)、Desmin(-)、GATA-3(-)、ALK(-)、HMB-45(-)、MyoD1(-)、EMA(-)、Melan-A(-)、CD57(-)、CK8/18(小灶＋)、CD34(血管内皮细胞＋)、CD31(血管内皮细胞＋)、Ki-67(约20%＋)。诊断为恶性外周神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNSTs)。术后第1天予吉西他滨膀胱灌注，术后第7天拔除导尿管出院。告知患者肿瘤高复发风险，患者仍要求保留膀胱，但因首次电切术后病理示肿块周围组织基底见肿瘤组织，术后1个月行二次电切术，病理未见肿瘤残留，术后未行辅助放化疗。第2次手术后门诊行吉西他滨膀胱灌注治疗，灌注方案：每周1次灌注8次，后每月1次灌注12次。第2次术后3、6、12个月复查膀胱镜未见复发，第2次术后9个月复查胸腹部CT及尿常规未见明显异常。

MPNSTs是一种罕见的起源于周围神经或神经鞘细胞的恶性软组织肿瘤，占所有软组织肉瘤的5%～10%，其中40%～50%继发于1型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 1，NF-1)的恶变^[1]。NF-1是一种因NF基因突变导致功能缺失的获得性常染色体显性遗传疾病，研究结果表明约10%的NF-1患者伴发MPNSTs^[2]。MPNSTs常见于躯干和四肢，头颈部较少，偶见于腹膜后及内脏器官^[3]。因此MPNSTs发生在膀胱罕见，目前仅有少数病例报道。

MPNSTs生长迅速，常伴局部疼痛、压迫感，以及运动和感觉神经障碍。虽然影像学检查对MPNSTs的鉴别诊断有一定的辅助作用，但仍需要组织病理和免疫组化染色检查明确诊断。MPNSTs典型的病理特征是梭形细胞排列成束，部分肿瘤区域坏死较大，血管周围细胞增多。免疫组化染色检查是鉴别MPNSTs和其他肿瘤的重要方法，S100、Ki-67、NSE、p53、SMA、Vimentin、CD34阳性和H3K27me2缺失是诊断MPNSTs的重要指标^[4,5]。

MPNSTs多经血液转移，淋巴转移少见，常见的转移部位有肺、软组织、骨、肝、脑、区域淋巴结、皮肤和腹膜后。其预后较差，局部复发率和远处转移率较高。临床研究结果表明，MPNSTs的5年总生存率为44%～57%，5年疾病特异性生存率为32%～50%，影响MPNSTs预后的因素有肿瘤>5 cm、病理分级高、既往有NF-1病史、伴远处转移、手术切缘阳性、S100阴性和Ki-67>20%阳性^[3]。

完整切除肿瘤且保证切缘阴性是提高生存率的主要治疗方法^[6]，放疗作为一种辅助治疗手段可减少局部复发，改善预后。多数学者认为术后辅助放疗可显著延长无症状生存期，但其有效性仍存在争议^[7]。目前推荐对于肿瘤较大、病理分级较高及手术切缘阳性的患者采用放疗作为MPNSTs标准治疗的一部分^[8]。临床上，化疗在MPNSTs中的治疗作用未被肯定，所以较少应用，只有当肿瘤较大无法切除或远处转移时，才被作为一种治疗选择。

膀胱MPNSTs作为一种高度恶性肿瘤，既往病例大多都进行了早期根治性膀胱切除术，文献中仅报道了1例行TURBT治疗成功的散发膀胱MPNSTs合并原位癌患者，术后辅助卡介苗膀胱灌注治疗，随访2年未见肿瘤复发^[9]。因该肿瘤临床罕见，所以膀胱MPNSTs术后辅助治疗的作用仍未明确。基于此病例，并结合国内外文献，我们总结诊治经验如下：①肿瘤多发、合并NF-1病史或切缘阳性者，应选择全膀胱切除术，术后辅助局部放疗；②单发散发的膀胱MPNSTs、无远处转移且切缘阴性者，可选择TURBT，2～6周内行二次电切，手术中对原部位扩大扩深切除，术后辅助膀胱灌注治疗；③保留膀胱者，参考高危非肌层浸润性膀胱癌随访方案，定期复查膀胱镜。

综上所述，膀胱MPNSTs是一种罕见的恶性肿瘤，TURBT是一种可选择的治疗方案，术后可辅以膀胱灌注治疗。但因MPNSTs有较高的复发和早期转移风险，患者应进行密切的长期随访。