肾透明细胞癌胆囊转移临床较少见。本文报道1例左肾透明细胞癌根治术后2年发现胆囊转移患者的病例资料。该患者行腹腔镜胆囊切除术，术后病理确诊为肾透明细胞癌胆囊转移。术后予舒尼替尼靶向治疗，随访5个月，未见其他部位转移。
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患者，男，71岁。2017年11月体检发现左肾肿瘤，双肾增强CT检查示左肾上极类圆形肿块，大小约6 cm×5 cm，密度不均，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化。术前诊断为左肾肿瘤。行腹腔镜根治性左肾切除术。术后病理诊断为左肾透明细胞癌，肿瘤大小约5.7 cm×4.5 cm×3.5 cm，WHO/ISUP核分级3级，肿瘤侵犯肾被膜，紧贴肾周脂肪组织。免疫组化染色检查：Vimentin(+)、CK7(-)、CK8(+++)、CD10(+)、E-Cadherin(+)、P504S(+)、CD117(-)、P63(-)、TFE3(-)、Melanoma(HMB45)(-)、PAX-8(+)、CA9(++)、CD34(-)。病理分期为pT3aN0M0期。术后未进一步治疗，长期门诊随访。2019年11月21日门诊随访，肝胆胰脾彩色多普勒超声检查示胆囊占位。患者无不适主诉，遂转至我院肝胆外科。上腹部增强CT检查(图1)：胆囊底部壁增厚，腔内可见凸起软组织密度影，大小约2.0 cm×1.5 cm，增强后有明显强化，考虑胆囊恶性肿瘤。磁共振胰胆管成像检查：胆囊底部可见一结节状等/稍高T1、等T2信号。PET-CT检查未见其他部位转移灶。肿瘤标志物均正常。结合病史及影像学表现，考虑为胆囊恶性肿瘤，肾转移癌不排除。行腹腔镜胆囊切除术，术中快速冰冻病理检查：上皮源性恶性肿瘤，结合病史，首先考虑肾细胞癌转移。术后病理检查(图2)：肿瘤大小约2.5 cm×1.6 cm×0.8 cm；胆囊壁内异形细胞浸润性生长，瘤细胞大部分胞质透明，呈实性、巢团状、腺泡状排列，核小，核仁不明显，间质富含纤细的毛细血管网。免疫组化染色检查：Vimentin(+)、PAX-8(+)、CA9(+)、CD10(+)、CK7(-)、CK8(+)、P504S(+)、CK19(-)。结合病史，符合肾透明细胞癌胆囊转移。术后经多学科讨论，予舒尼替尼50 mg，每日1次，4/2方案治疗。随访5个月，未见肿瘤复发和新转移灶。
肾透明细胞癌是肾癌最常见的病理类型，占肾原发肿瘤的70%～80%，肾透明细胞癌远处转移较常见，常见的转移部位为肺、骨、脑等，胆囊转移较少见，仅占0.6%[1,2]。肾癌胆囊转移绝大多数为单发，不伴其他部位转移，且多见于肾癌术后[3]。
本病增强CT或MRI检查大部分表现为窄蒂息肉样肿块，但少数可表现为浸润性生长。肿瘤保持了肾透明细胞癌的组织表现，即血供非常丰富，增强CT或MRI检查早期增强比较明显[4]。超声检查肿瘤同样表现为窄蒂息肉样肿物，表面覆盖高回声层。但因肿瘤进展不同，有时并无典型的影像学表现。本例增强CT检查肿瘤有明显强化，但形态非窄蒂息肉样，单纯依靠影像学表现，很难准确区分是否为转移灶，需结合患者病史。PET-CT可用于检查其他部位是否合并转移。
本病病理检查镜下表现为肿瘤细胞呈实性、巢状、腺泡状排列，胞质丰富、透明，少数淡粉染，细胞边界清晰，核圆形、核仁不明显，间质富含纤细的毛细血管网[5]。免疫组化染色检查Vimentin、CD10、P504S、PAX-8、CA9均(+)，CK7(-)支持肾透明细胞癌。研究结果表明，肾源性标志物RCC、PAX-2和PAX-8表达阳性具有鉴别诊断意义[6]。
本病需与以下疾病鉴别：①胆囊良性息肉，通常也表现为窄蒂息肉样新生物，但大多<1 cm，镜下表现为泡沫状组织细胞聚集、炎症细胞浸润，表面由胆囊黏膜覆盖，无毛细血管网。②胆囊原发透明细胞腺癌，是胆囊原发腺癌的一种亚型，发生率较低，多见于女性，常伴胆囊结石，而肾透明细胞癌胆囊转移常见于男性，且多无胆囊结石病史。两者镜下都可见胞质透明的肿瘤细胞，但后者常混杂普通腺癌的形态，伴随促纤维反应的间质，而前者是具有特征性的富含毛细血管网的间质[7]。免疫组化染色检查也可区分二者，胆囊原发透明细胞腺癌中CEA、CK7、CK19为(+)，Vimentin(-)，而肾透明细胞癌胆囊转移灶中CK7、CK19和CEA常为(-)，Vimentin、PAX8、CA9、CD10(+)[8]。③胆囊乳头状腺癌，增强CT表现为乏血供肿瘤，浸润性生长或向腔内生长，常伴有血CEA、CA19-9、CA125升高，镜下见乳头状结构，细胞内含黏液成份，间质不伴毛细血管网，免疫组化染色检查CK7(+)，PAX-8(-)[9]。
肾透明细胞癌胆囊转移需手术治疗，手术方式为单纯胆囊切除术，手术可延长患者生存期[5]。如合并其他部位转移，胆囊切除同样有意义[10]。根据NCCN指南，肾透明细胞癌胆囊转移与其他部位转移相同，术后可予舒尼替尼、索拉非尼等靶向药物治疗[11]
在肾癌术后患者随访过程中，应重视胆囊部位的转移，早期手术可使患者获益，术后常规辅以靶向药物治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
