膀胱透明细胞癌是下尿路上皮癌的一种特殊变异类型。本文报道1例女性膀胱透明细胞癌患者，因肉眼血尿入院，行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，术后病理诊断为膀胱透明细胞癌。首次TURBT后4个月，盆腔CT检查示肿瘤复发，再次行TURBT，第2次手术后行吉西他滨灌注化疗。第2次手术后5个月复查，肿瘤再次复发，行TURBT。第3次手术后随访5个月未见肿瘤复发。
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患者，女，71岁。因血尿10d于2020年3月9日入院。膀胱镜检查：膀胱颈口及后尿道新生物，基底宽。盆腔增强CT检查：尿道-膀胱颈部壁不均匀增厚，局部见结节状软组织密度影，凸入膀胱腔内，直径约1.4 cm，CT值约30 HU，增强后三期CT值分别约44、56、50 HU。行经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)。术后病理：膀胱透明细胞癌(图1A)，大小约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm。免疫组化染色检查示：CK7(+，图1B)、p53(50% +)、Ki-67(30% +，)、CD10(-)、CD117(-)、CDX-2(-)、CK20(-)、p63(-)、Napsin A(部分+)、p40(-)、WT1(核仁+)。经妇科及病理科会诊，排除女性泌尿生殖道来源的肿瘤。
术后4个月，复查盆腔CT示，膀胱内异常密度影。膀胱镜检查示膀胱颈口3点至9点粉红色乳头样新生物，部分表面呈白色纤维样改变，考虑肿瘤复发。建议行根治性膀胱切除术，但患者拒绝行根治性手术，遂再次行TURBT。术后病理仍为透明细胞癌。术后行吉西他滨膀胱灌注化疗，1 g/周，共10次；2 g/周，共8次。灌注化疗期间患者无明显不良反应。二次术后5个月复查膀胱镜，膀胱颈口处乳头样新生物。盆腔增强CT检查示膀胱颈部见不规则状软组织影，CT值约35 HU，增强后轻度不均匀强化，最大截面约3.6 cm×2.5 cm；余膀胱壁稍增厚、强化(图1C)。再次行TURBT，术中见膀胱颈环形新生物，基底宽(图1D)。予彻底电切，并注意保护尿道括约肌。术后病理诊断仍为透明细胞癌。术后随访5个月，未见复发或转移。
膀胱透明细胞癌是膀胱癌的一种特殊病理类型，肿瘤细胞为胞质富含糖原的透明细胞，类似于肾透明细胞癌或女性泌尿生殖道的透明细胞腺癌[1,2]。文献报道膀胱透明细胞癌可能起源为：胚胎期中肾管、苗勒管、泌尿道上皮[1,2]。目前有研究结果表明，膀胱透明细胞癌有两种致癌机制：BK病毒介导的肿瘤发生和由PIK3CA、KRAS功能变异导致的PI3K/AKT/mTOR通路激活[3]。根据WHO尿路肿瘤分类，膀胱透明细胞癌为尿路上皮癌的一种组织学变异类型，其免疫组化特征表现为：CK7(+)，GATA3(+)，S100P(+)，p40(+)，PAX8(+)，CK20(+)，CK5/6(+)。其常见的基因突变位点与常规尿路上皮癌类似，分子亚型包括基底样细胞型或管腔样细胞型[4]。CA125在膀胱透明细胞癌中常呈阳性[2,5,6]。
膀胱透明细胞癌多发于中老年女性，平均年龄60岁。病变多位于膀胱颈或三角区。最常见的临床表现包括血尿、排尿困难、下尿路刺激症状等[2]。影像学检查以CT和MRI为主，以排除其他部位的原发性肿瘤。膀胱镜检查可为手术方式的选择提供依据。
诊断主要依赖于病理及免疫组化染色检查[2,6]。PAX8对肿瘤的组织学起源判断有重要参考价值[6,7]。PAX8可以在所有肾源性腺瘤和下尿路透明细胞癌中检出，而PAX2仅在部分透明细胞癌中检出[7]。本病需与以下疾病鉴别。①原发于肾或女性生殖系统的透明细胞腺癌：原发病灶可经B超、CT等检查发现。肾透明细胞癌镜下通常呈巢状、腺泡状排列，而膀胱透明细胞癌镜下以管状、乳头状和弥漫型为主。来源于女性生殖系统的透明细胞腺癌通常PAX8阴性，而ER、PR阳性 [2,5]。②膀胱尿路上皮癌：膀胱尿路上皮癌镜下无特征性透明细胞，且PAX8、PAX2、CA125和p53阴性[2,6]。③肾源性腺瘤：肾源性腺瘤患者通常年龄<30岁，肿瘤体积较小并且局限于黏膜内，而膀胱透明细胞癌患者以中老年女性为主，平均年龄60岁，瘤体较大且常浸润肌层。由于肾源性腺瘤是化生病变，镜下无核异形、有丝分裂等特征。此外，膀胱透明细胞癌通常p53呈阳性，而肾源性腺瘤p53呈阴性[2,6,7,8]。
目前膀胱透明细胞癌的治疗方案包括TURBT、放疗、化疗、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术，但总体疗效不理想[2,8]。本例TURBT术后短时间内两次复发，电切术或电切术+灌注化疗效果均不理想，这些特征都与文献报道结论一致[2,8]，第3次TURBT对肿瘤病灶进行最大限度切除，术后随访未见肿瘤复发。Krasnow等[9]的研究结果显示变异型尿路上皮癌对最大限度的TURBT、化疗和放疗有反应，与常规尿路上皮癌相比，其完全反应率、总体生存率、疾病特异性病死率或膀胱保留率无显著差异。文献报道，膀胱部分切除术治疗膀胱透明细胞癌同样预后不佳[2]。也有学者提出对于非肌层浸润性膀胱透明细胞癌，TURBT后可行膀胱镜检查和影像学监测，无需行根治性手术[10]。但本例数次病理未报肌层浸润情况，因此本例临床分期分级不明确，导致患者临床资料不完整，这也是本文的局限性之一。
目前报道的膀胱透明细胞癌病例数较少，且临床尚无标准治疗方案，患者总体生存率不高。既往文献结果显示59例膀胱透明细胞癌患者平均随访时间(19.9±16.2)个月，末次随访时，59.3%的患者无瘤生存，疾病复发或进展发生率为37.3%，病死率为28.8%，1、2年生存率分别为61.9%、60.0%[8]。
回顾本例治疗经过，如初次行根治性手术可避免多次TURBT，但由于本例患者高龄，一般状况差，拒绝行根治性手术，遂多次行电切术。根据本例患者临床表现，最大限度切除肿瘤对患者预后有利，因该肿瘤具有易复发的特征，术后要密切随访。
所有作者声明无利益冲突
