泌尿系结石梗阻合并尿源性脓毒血症是泌尿外科常见危急重症，但尿毒症长期透析患者出现输尿管结石合并尿源性脓毒血症相对少见。本文报道1例，经急诊局麻行输尿管支架置入术，感染迅速控制。术后出现肾周血肿，经输血等对症处理后好转，术后2个月行输尿管软镜碎石术，输尿管支架置入术后6个月复查，血肿完全吸收。
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患者，女，47岁。因左侧腰痛伴发热10 h于2021年10月10日入院。入院前10 h患者突发左侧腰部绞痛并迅速出现畏寒、发热，体温最高达39.1℃。既往史：入院前5年于我院确诊慢性肾功能不全尿毒症期、肾性高血压、肾性骨病，规律行血液透析治疗；入院前3年血磷开始明显升高。既往泌尿系B超均未提示泌尿系结石，近3年未复查泌尿系B超。入院前1年血肌酐721~989 μmol/L，每3~4天透析1次，透析前1 d排尿10~20 ml。入院查体：体温37.8℃，血压131/94 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脉搏98次/分。慢性肾病面容；左肾区叩痛，左输尿管走行区压痛。入院时血常规示白细胞6.87×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板147×109/L；肌酐979 μmol/L，降钙素原1.21 ng/ml，甲状旁腺激素115.6 ng/L，均显著升高。血淀粉酶、凝血功能正常；序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分6分。入院诊断：发热待查(急性肾盂肾炎？胰腺炎？其他？)、慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病。
入院后予哌拉西林他唑巴坦(2.25 g静脉滴注，每12小时1次)抗感染、血液透析治疗。入院后10 h出现寒战、高热，体温达39.2℃，心率122次/分，血压100/63 mmHg，复查血常规白细胞16.35×109/L，血红蛋白94 g/L，血小板114×109/L；降钙素原189 ng/ml。行急诊泌尿系CT检查示，双侧输尿管上段结石，左肾、近端输尿管扩张积水，左肾周渗出(图1)；双肾萎缩；左肾多发结石；左侧输尿管上段结石直径1.0 cm(图2)，平均CT值387 HU。血细菌培养结果示大肠埃希菌。SOFA评分9分。明确诊断为左侧输尿管结石、结石相关尿源性脓毒血症、慢性肾功能不全尿毒症期。予更换抗菌药物为亚胺培南西司他丁(0.5g静脉滴注，每12小时1次)抗感染治疗，急诊行左侧输尿管支架置入术。术中F8/9.8输尿管镜进入膀胱，经输尿管镜插入导丝至左侧输尿管腔内，沿导丝置入F5输尿管支架，输尿管支架引流出脓性尿液。术后30 min尿管引流出血性液体，患者诉左侧腰痛明显，复查血红蛋白下降至71 g/L，CT检查示左侧输尿管多发结石、左侧肾周血肿形成(图3)。后予输红细胞悬液、抗感染、无肝素血液透析等治疗。降钙素原于术后第3天升至最高230.1ng/ml，血小板于术后第3天下降至最低80×109/L，后各指标逐渐好转。患者术后第2~7天无发热，术后第8天体温一过性达38.1℃，复查血常规白细胞、降钙素原呈进行性下降，考虑为血肿吸收所致，继续原方案治疗，后未在出现发热。术后2周降钙素原为1.87ng/ml，血小板158×109/L，病情好转出院。
术后2个月行输尿管软镜碎石术，术中发现左侧输尿管上段多个淡黄色椭圆形结石、部分结石附着脓苔，行钬激光碎石术(功率为20W)，取石网篮取出较大结石，钬激光粉末化残余小结石。支架置入术后6个月复查泌尿系CT示，左侧肾周血肿完全吸收，左侧上尿路无残余结石。
泌尿系结石是最常见的泌尿系疾病，其具体形成机制尚不完全清楚，可能的原因包括代谢、环境、饮食、尿路梗阻及感染等。大部分泌尿系结石为尿液中钙离子等含量过高，形成微晶体、结石核并进一步增大而成[1]。本例患者既往无泌尿系结石病史，该结石为血液透析期间形成，维持性血液透析治疗期间，尿量少，透析前1 d排尿10~20 ml，因尿液量少导致肾输尿管多发结石较少见。
尿源性脓毒血症指尿路感染引起的脓毒血症，其典型症状为发热、腰痛。根据有无梗阻，尿源性脓毒血症治疗方式及预后存在明显差异。无梗阻患者主要治疗方式为抗感染治疗，无需外科干预，预后较好。结石相关尿源性脓毒血症起病急骤、进展迅速，如不能及时抗感染及解除梗阻可能导致病情迅速发展为感染性休克、弥散性血管内凝血等，早期识别并明确诊断梗阻、及时外科干预解除结石所致梗阻是治疗的关键[2]。目前最常见的解除梗阻方式主要为经皮肾穿刺造瘘外引流和输尿管放置支架内引流。经皮肾穿刺造瘘引流通道更大，引流效果更好。但经皮肾穿刺造瘘受肾积水程度及手术医生技术水平限制，同时脓毒血症患者多合并血小板减少、凝血功能障碍，出血风险较高，该方法在临床上使用受限[3]。输尿管支架置入术是一种可靠的内引流方式，且创伤小、手术难度及风险相对于经皮肾穿刺造瘘小，是临床上最常使用的解除梗阻方式[4]。
输尿管支架置入术出血风险较小，术后出现明显血尿及肾周血肿较少见，术后出血与过度灌注、导丝置入过深、假道形成、凝血功能障碍、肾盂减压后肾组织回缩致减压性出血等因素有关[5]。本例术前行透析治疗、透析时使用肝素，术中留置导丝及输尿管支架时输尿管镜未进入输尿管腔内，术后即刻未见出血，术后30 min患者尿管引流出红色液体、后复查CT出现肾周血肿；日本报道1例类似病例，术后即刻无明显出血，术后1 h左右出现明显出血[6]。此两例术后出血考虑与尿毒症透析时使用抗凝药物、病理性肾脏、减压后肾实质回缩破裂等因素有关。因此，透析患者合并结石相关脓毒血症时，术前应尽量使用无肝素透析，尽量缩短手术时间以降低术后出血风险[7]。输尿管支架置入术后出血的治疗根据是否为活动性出血可选择保守治疗、介入止血、肾切除等，本例出血后予输红细胞悬液、无肝素透析，随访血红蛋白稳定，肾周血肿无增加，血尿消失。根据是否有肾周感染及肾周血肿吸收情况，可选择保守治疗或经皮肾周穿刺引流[8]；本例患者术后第8天出现中低热，复查感染指标仍持续下降，考虑发热与血肿吸收有关，术后定期复查血肿缓慢吸收，未合并感染，最终经保守治疗后血肿完全吸收。
本病例较少见，尿毒症透析患者少量尿液也可形成泌尿系结石。针对长期透析患者出现腰痛、发热时，应考虑到存在泌尿系结石梗阻的可能并及时完善相关检查明确诊断。如确诊为泌尿系结石梗阻合并尿源性脓毒血症，应及时行输尿管支架置入术内引流解除梗阻，并予抗感染治疗；在术前充分沟通术后出血风险，透析时需避免使用肝素。术后需加强对出血的关注并及时处理能有效减少术后并发症。
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