基于全球疾病负担项目2019年最新开放数据，分析我国女性人群因乳腺癌所致伤残调整寿命年（DALY）负担的现况、既往与未来并行国际比较。
摘录描述DALY总数、世界标化率值及不同亚组构成，分析我国女性乳腺癌2000-2019年趋势、2019年现况与国际现况比较；利用Joinpoint行2050年预测，主要指标为平均年度变化百分比（AAPC）。
2000-2019年，我国女性乳腺癌所致的DALY数在所有女性癌种中的顺位由第四位升至第二位，DALY总数增长了48.4%，其中伤残损失寿命年的占比从4.8%增至8.8%；标化DALY率仅有略微下降（AAPC=-0.3%，其中2016-2019年转为上升，AAPC=1.6%）。2019年，我国女性乳腺癌所致标化DALY率为278.0/10万，DALY数为287.7万人年（占全球乳腺癌的14.2%，占我国女性全部癌种负担的12.1%），其中26.5%有明确归因（以超重与肥胖最多，为33.6万人年；月经、生育等常见乳腺癌影响因素相关数据在平台未见）；预测提示，2050年，我国女性乳腺癌所致DALY总数将达380.0万人年~516.2万人年，较2019年增加32.1%~79.4%。年龄分布方面，2000-2019年，年龄别DALY数和DALY率峰值均后移，年龄≥65岁者的DALY数较<65岁者增长更快（AAPC分别为4.8%和1.3%）；2019年的45~74岁（中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南推荐筛查起始年龄）女性贡献了全部DALY负担的74.3%。
近20年我国女性乳腺癌所致DALY率基本未变，近年甚至有增加；若无持续扩大的有效干预，伴随人口老龄化的放大作用，乳腺癌所致DALY在我国女性人群的负担将会加重。乳腺癌主要危险因素相关DALY负担归因数据报道仍有限。
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我国肿瘤登记数据显示，女性乳腺癌2015年有30.4万新发病例和7.0万死亡病例，分别位列女性恶性肿瘤发病谱首位和死亡谱第五位［1］；2020年全球新发乳腺癌226.1万例，死亡68.5万例，乳腺癌已成为全球发病第一位的恶性肿瘤［2］。乳腺癌带来的疾病负担已成为危害我国人群健康尤其是女性人群健康的重要因素之一。伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALY）作为一项能够同时考虑疾病所致早死和失能带来健康损失的指标，能综合评估人群疾病所致损失的健康生命年，可用于不同疾病和国家的疾病负担比较，在国际癌症疾病负担评价领域日益受到重视［3, 4］。我国对癌症DALY负担日渐关注［5, 6, 7, 8］。因此本研究基于全球疾病负担项目（Global Burden of Disease，GBD）公开的最新数据［9］，分析我国女性乳腺癌所致的DALY疾病负担最新现状并与国际现况进行比较，从年龄分布、归因和全癌种构成顺位等角度分析2019年最新情况及2000-2019年我国女性乳腺癌DALY负担长期趋势，同时预测2020-2050年DALY负担情况，以期为乳腺癌DALY负担研究和乳腺癌防控提供参考信息。
1. 资料来源：基于GBD 2019年数据（GBD2019）［9］。GBD2019对全球不同年龄和性别人群疾病、伤害和危险因素研究进行了科学、全面的评估，提供了从1990-2019年在204个国家和地区369种疾病或伤害、87种危险因素的疾病负担数据［9］。本研究中选择2000-2019年的乳腺癌DALY负担进行DALY负担构成、归因、年龄分布、时间趋势的分析，并对2020-2050年乳腺癌DALY负担进行预测。
2. 疾病负担指标：①乳腺癌所致DALY负担指标：DALY数、过早死亡损失寿命年（years of life lost，YLL）数和伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）数，及经GBD世界标准人口［4］标化后的年龄标化DALY率；②乳腺癌DALY负担构成比和占全癌种顺位；③乳腺癌DALY负担时间趋势指标：2019年及预测年份DALY负担的增长百分比和2000-2019年平均年度变化百分比（average annual percent change，AAPC）描述年度变化趋势。
3. 统计学分析：①最新现状描述：描述2019年我国女性乳腺癌合计和年龄别DALY数、YLL数和YLD数，及年龄标化DALY率。并增加描述我国乳腺癌筛查目标人群35~74岁（农村妇女“两癌”检查项目）、45~74岁（城市癌症早诊早治项目）和35~74岁（综合考虑接受乳腺癌筛查的最宽年龄范围）DALY负担；描述2019年我国女性乳腺癌危险因素造成的DALY负担。②长期趋势分析：描述2019年女性乳腺癌DALY负担较2000年的增长幅度及预测年份较2019年的增长幅度。将全部29种癌症分为5大类（占比居当年前4位的癌种为4类，其他25种癌症归为其他癌种1类），分析乳腺癌占全癌种顺位变化。应用Joinpoint回归模型［10］对2000-2019年DALY和年龄别DALY率进行时间趋势分析，描述2000-2019年DALY负担AAPC，并与全球情况及英国等发达国家对比。③未来预测：基于2000-2019年DALY负担的AAPC数据预测2020-2050年每年中国女性乳腺癌DALY数和标化DALY率。使用Joinpoint分析2000-2019年年龄别DALY率的AAPC，由于出现2个有统计学意义的拐点（2007年和2016年），因此预测中分别使用起始年和2个拐点至2019年的AAPC作出未来预测。以2019年值结合上述AAPC分别计算2020-2050年的DALY率，并结合联合国人口司估算的我国女性人口数据［11］，计算出2020-2050年DALY数及标化DALY率。最后计算预测年份相较于2017年的变化百分比。
1. 2019年我国女性乳腺癌DALY负担现状：2019年我国女性乳腺癌DALY数为287.7万人年（标化DALY率为278.0/10万），全球乳腺癌DALY数为2 031.0万人年（473.83/10万），我国乳腺癌DALY数占全球的14.2%。亚组分析结果显示，2019年我国女性乳腺癌15~34岁组和≥35岁组DALY数分别占总DALY数的4.3%和95.7%，其中中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南［12］推荐起始年龄45~74岁人群占74.3%。乳腺癌可归因危险因素共造成DALY数为76.3万人年，占总数的26.5%，分别为超重与肥胖、高血糖、红肉摄入过多、被动吸烟、饮酒、主动吸烟和身体活动不足；其中超重与肥胖造成33.6万人年，占可归因全风险的44.2%。见表1。
2019年我国女性乳腺癌所致DALY负担
2019年我国女性乳腺癌所致DALY负担
| 总值及亚组变量 | 标化DALY率 （/10万，95%UI） | DALY | YLL数 （万人年） | YLD数 （万人年） | |
|---|---|---|---|---|---|
| 数（万人年，95%UI） | 构成比（%） | ||||
| 总值 | 278.0（339.8~224.4） | 287.7（230.9~353.5） | 100.0 | 262.3 | 25.4 |
| 年龄组（岁）a | |||||
15~34 | 15.5（12.0~19.5） | 12.3（9.5~15.5） | 4.3 | 11.2 | 1.1 |
35~74 | 235.8（188.8~290.7） | 250.3（200.7~308.3） | 87.0 | 228.2 | 22.1 |
45~74 | 188.7（152.0~232.1） | 213.7（172.1~262.9） | 74.3 | 194.9 | 18.8 |
35~64 | 189.5（150.5~234.9） | 197.0（156.8~244.2） | 68.5 | 179.9 | 17.1 |
≥65 | 73.1（60.2~87.6） | 78.4（64.6~93.8） | 27.3 | 71.2 | 7.2 |
| 可归因的危险因素 | |||||
全风险 | 71.0（43.0~105.0） | 76.3（46.1~113.5） | 26.5 | 69.6 | 6.7 |
超重与肥胖 | 30.0（8.4~60.7） | 33.6（9.4~68.0） | 11.7 | 30.7 | 2.9 |
高血糖 | 13.7（2.5~32.4） | 14.7（2.7~34.8） | 5.1 | 13.4 | 1.3 |
红肉摄入过多 | 13.4（6.2~19.4） | 13.9（6.4~20.1） | 4.8 | 12.7 | 1.2 |
被动吸烟 | 11.1（2.6~19.6） | 11.5（2.7~20.3） | 4.0 | 10.5 | 1.0 |
饮酒 | 6.7（4.5~9.1） | 7.0（4.7~9.5） | 2.4 | 6.4 | 0.6 |
主动吸烟 | 2.7（1.8~3.9） | 3.0（1.9~4.2） | 1.0 | 2.7 | 0.3 |
身体活动不足 | 2.0（1.1~3.8） | 2.1（1.1~3.9） | 0.7 | 1.9 | 0.2 |
注：DALY：伤残调整寿命年；YLL：过早死亡损失寿命年；YLD：伤残损失寿命年；95%UI：95%不确定性区间；a反映人群二级预防和人口老龄化的影响，未等间距呈现年龄别信息，重点选取呈现：35~64岁为农村妇女“两癌”检查项目乳腺癌筛查覆盖年龄段，45~74岁为中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南推荐和城市癌症早诊早治项目乳腺癌筛查覆盖年龄段，35~74岁为目前我国能一定程度上接受乳腺癌筛查的最宽年龄段，≥65岁为老龄人口定义起始年龄
2. 2000-2019年我国女性乳腺癌DALY负担变化趋势
（1）整体变化趋势：在我国女性全癌种顺位中，2000年位列第四，位于胃癌、肺癌、肝癌之后；至2019年乳腺癌DALY负担占全癌种的12.1%，超过胃癌位列第二，仅次于肺癌（21.6%）（图1）。我国女性乳腺癌DALY数由2000年的193.9万人年增长至2019年的287.7万人年，增长48.4%，AAPC为2.1%；其中YLL和YLD分别增长42.1%和174.4%，YLD的占比由4.8%增长至8.8%（图1）。而全球乳腺癌DALY数从2000年至2019年增长42.6%，AAPC为1.9%。2000-2019年我国女性乳腺癌标化DALY率整体趋势较为平稳（AAPC=-0.3%），其中2000-2006年和2007-2015年为趋势较为平缓（AAPC分别为-0.7%和-0.6%），2016-2019年为上升趋势（AAPC=1.6%）。
注：DALY：伤残调整寿命年；YLL：过早死亡损失寿命年；YLD：伤残损失寿命年
本研究分析了全球与其他发达国家乳腺癌DALY负担趋势。2000-2019年全球乳腺癌DALY标化率整体较为平稳（AAPC=-0.5%）；西方发达国家中，以较早启动全国乳腺癌筛查的英国（1988年启动）、美国（美国无国家组织性乳腺癌筛查项目，预防保健项目由购买的商业医疗保险覆盖，于1987年立法要求将乳腺X线筛查乳腺癌纳入商业医疗保险范围）和澳大利亚（1991年启动）为例［13, 14, 15］，其标化DALY率在2000-2019年呈现明显下降趋势，AAPC依次为-1.7%、-1.4%和-1.5%；以同为亚洲国家的日本为对照（日本无国家组织性乳腺癌筛查项目，但乳腺癌筛查于1998年被纳入政府支持的全民健康保险）［16］，其AAPC为-0.1%。见图2。
注：DALY：伤残调整寿命年
（2）不同年龄变化趋势：2000-2019年我国女性乳腺癌<65岁组和≥65岁组DALY数分别增长29.7%和141.4%，AAPC分别为1.3%和4.8%（图1）；<65岁组标化DALY率趋势较为平稳（AAPC=-0.8%），而≥65岁组增幅明显（AAPC=1.1%）。从年龄别角度来看，年龄别DALY数峰值由2000年45~49岁组的31.71万人年增长到2019年50~54岁组的48.52万人年；标化DALY率分析结果与DALY数一致，峰值年龄逐渐增加，由50~54岁后移至55~59岁。见图3。
注：DALY：伤残调整寿命年
3. 2020-2050年我国女性乳腺癌DALY负担预测：2020-2050年我国女性人群乳腺癌DALY数逐渐增长，预测的2050年DALY数为380.0万人年~516.2万人年，较2019年增加了32.1%~79.4%。使用不同时间段预测的我国女性乳腺癌标化DALY率差异明显，其中基于2000-2019年和2007-2019年的趋势预测2050年的标化DALY率较2019年基本保持不变，分别为298.9/10万和297.6/10万；使用2016-2019年的趋势预测的2050年标化DALY率为447.8/10万，增长61.1%。见图4。
注：除利用整体趋势对DALY负担进行预测外，还选择了Joinpoint分析中获得的2个有统计学意义的拐点年份（2007年和2016年）至2019年的趋势进行预测；DALY：伤残调整寿命年；AAPC：平均年度变化百分比
本研究基于GBD2019最新数据，以DALY这一综合性指标对我国女性乳腺癌疾病负担现况进行多角度分析，并分析预测2020-2050年DALY负担的长期趋势。本研究结果发现2000-2019年，我国女性乳腺癌所致的DALY数在所有女性癌种中的顺位升至第二位，DALY数增长了48.4%；标化DALY率整体变化不明显，但在近3年出现上升趋势；而英国和澳大利亚等几个较早开展乳腺癌筛查的国家的标化DALY率均降幅明显。年龄别DALY数和DALY率峰值均后移，其中年龄≥65岁者的DALY数增长更快，本土指南推荐起始年龄45~74岁的女性贡献了全部DALY负担的74.3%［12］。预测到2050年，我国女性乳腺癌所致DALY总数可能进一步增长，提示在将来对于我国女性乳腺癌若无持续扩大的有效干预，伴随人口老龄化，乳腺癌所致DALY负担在我国女性人群将会进一步加重。
2019年，我国女性乳腺癌所致DALY数为287.7万人年，占全球乳腺癌的14.2%，占我国女性全部癌种负担的12.1%，其中26.5%有明确归因，以超重与肥胖最多。研究发现我国约16%的乳腺癌死亡可归因为超重和肥胖［17］，并且根据我国居民营养与慢性病监测报告，我国成年人超重率和肥胖率分别为30.1%和11.9%［18］，提示在乳腺癌的防控中加强对不良生活习惯因素的管理，尤其是超重和肥胖，可能对降低乳腺癌疾病负担有一定的效果。然而GBD2019仅分析了87个对疾病DALY负担产生影响的危险因素［19］，尚未对月经和生育因素、高内源性雌激素水平等更为特异性的乳腺癌危险因素进行归因分析［12］，目前还无法得知受关注较多的该类危险因素造成的女性乳腺癌DALY负担的大小。
2000-2019年我国女性乳腺癌所致的DALY数在所有女性癌种中的顺位由第四位升至第二位，DALY总数增长了48.4%，其中YLL占比持续超过90%。YLD的占比从4.8%增至8.8%，增长了174.4%，该趋势可能是由于我国女性乳腺癌的高发病和渐好的生存情况共同作用导致［20, 21］。在年龄趋势方面，我国女性中老龄人群DALY负担虽占比较小，但随着我国人口老龄化，2019年≥65岁人群DALY数较2000年增幅是<65岁人群的4.7倍，并且≥65岁人群标化DALY率增幅明显；对不同年份年龄别DALY数分布分析也发现我国女性乳腺癌年龄别DALY数峰值的增加和峰值年龄的缓慢后移，但标化率上峰值未有明显增加，与乳腺癌发病率和死亡率趋势一致［20］。均提示伴随人口老龄化的进程，乳腺癌所致的DALY在我国女性人群负担会加重，尤其表现在高年龄组中。
一项全球Meta分析结果显示使用乳腺X线筛查乳腺可以降低乳腺癌死亡负担［22］，进而能够降低乳腺癌DALY负担。本研究也将我国的乳腺癌DALY负担趋势与全球其他国家进行了对比。人群间对比数据提示，在英国、美国和澳大利亚等实施全国性乳腺癌筛查项目20年左右的人群中［13, 14, 15］，其标化DALY率已经出现了明显的下降。同在亚洲地区且为发达国家的日本，其乳腺癌DALY负担并未如英国等出现明显的下降，其可能的原因是早期日本人群乳腺癌筛查以临床乳腺检查为主，同时适龄女性参与率较低［23］。而我国乳腺癌DALY负担目前尚未出现明显的下降趋势，与全球平均水平趋势一致。
虽然我国自2009年开始实施农村妇女“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）检查项目［24］，2012年启动了城市癌症早诊早治项目［25］，但目前项目开展年份尚短，人群层面筛查覆盖率较低，筛查效果尚未显现。目前我国乳腺癌筛查指南推荐的女性人群为45~74岁，本研究发现该年龄段的DALY数占总值的70%以上。因此，坚持开展乳腺癌筛查，并持续扩大筛查覆盖，在未来可能出现我国女性乳腺癌整体标化DALY率的明显下降。
本研究基于2000-2019年年龄别乳腺癌DALY率的变化趋势对2050年的DALY负担情况进行了预测，发现在2000-2019年多数年龄别DALY率在2007年和2016年出现具有统计学意义的拐点，因此在预测趋势中分别使用不同节点至2019年的趋势AAPC进行预测，结果发现预测我国女性乳腺癌DALY数均呈现增长趋势，2050年时增长幅度在32.1%~79.4%，范围较宽；预测标化DALY率也呈现增长趋势，2050年增长幅度小于DALY数但范围仍然较宽，为7.1%~61.1%。目前对我国DALY负担研究多为地区性恶性肿瘤分析［26, 27, 28］，单独针对乳腺癌DALY负担分析的研究较少［29］，并且尚无乳腺癌DALY负担的预测结果。考虑到DALY为同时考量乳腺癌发病和死亡负担的综合指标，本研究仅通过既往DALY负担数据进行预测获得的结果可能与实际情况有一定偏差，若要对我国女性乳腺癌DALY负担进行更精确的预测，应该从DALY负担估算的角度进行更精确的估算。
本研究存在局限性。首先，我国肿瘤登记数据报道疾病负担使用的常规指标为肿瘤的发病率和死亡率，而DALY这一综合考虑发病和死亡负担的指标尚未被系统报道，因此在本研究中选择了报道DALY较为详细的GBD公开数据进行分析。但GBD2019公布的DALY负担为全国层面的数据，不能更详细分析我国乳腺癌DALY负担不同地区、省份和城乡间差异。其次，本研究的归因分析仅基于GBD提供的危险因素，其他同样重要但未报道的危险因素（如月经、生育情况等）不能进行分析比较。最后，我国女性乳腺癌DALY负担本土研究较少，本研究对未来的估测是根据GBD2019测算的DALY结果进行的，其他外部对比较少，预测结果尚待进一步验证。
综上所述，对比较早开展乳腺癌筛查的国家近20年标化DALY率下降明显，我国女性乳腺癌DALY负担较重，标化DALY率长期基本未变，近年甚至有所增加；若无持续扩大的有效干预，伴随人口老龄化的放大作用，乳腺癌所致DALY负担在我国女性人群将会加重。乳腺癌主要危险因素相关DALY负担归因数据仍有限，有待进一步研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
