1989年云南省德宏傣族景颇族自治州报告注射吸毒人群的艾滋病局部暴发和流行^［1］。随着艾滋病宣传教育、行为干预、美沙酮维持治疗、针具交换和抗病毒治疗等防治工作的开展，我国经注射吸毒HIV感染的防治工作取得了显著成效，该途径新报告HIV感染者数量从2008年最高约1.6万例下降到2019年2 000例以下，2019年占当年新报告HIV感染者的比例仅为1.2%^{［2, 3, 4］}。尽管注射吸毒人群新报告HIV感染者数呈下降趋势，该人群总体感染率仍很高^{［5, 6］}，且较其他传播途径感染者死亡风险高^{［7, 8］}。本研究针对我国≥15岁注射吸毒HIV感染者进行诊断后的生存分析，计算死亡密度和分析死亡的危险因素，为制定防治策略降低该人群死亡率提供参考依据。

1. 资料来源：艾滋病综合防治信息系统报告日期为2001年1月1日至2020年12月31日HIV感染者。纳入标准为感染途径为注射吸毒、确证时年龄≥15岁。收集其社会人口学信息、诊断后6个月内首次CD4⁺T淋巴细胞（CD4）计数、抗病毒治疗（ART）和美沙酮维持治疗（MMT）情况等，收集死亡日期和死亡原因。

2. 研究方法及相关定义：采用回顾性队列研究方法，分析注射吸毒HIV感染者死亡密度和死亡影响因素。①观察时长（年）：观察起点至观察终点时长，观察起点为确证HIV感染的日期，死亡者的观察终点为死亡日期，失访者的观察终点为最后随访日期，随访者的观察终点为2020年12月31日。②死亡密度（/100人年）=研究人群某段时间内死亡例数/该人群该时间段内总观察人年×100。

3. 统计学分析：采用Excel 2019和SPSS 22.0软件进行数据整理和统计学分析，描述≥15岁注射吸毒HIV感染者的社会人口学信息，计算精确观察人年和各人群死亡密度，使用寿命表法描述其整体生存情况。采用Cox比例风险回归模型分析感染者死亡的危险因素，全死因死亡分析中，将死亡定义为结局变量，存活和失访者为删失；艾滋病相关死亡分析将因艾滋病或艾滋病相关疾病（艾滋病相关机会感染、肿瘤或其他指征）死亡定义为结局变量，因艾滋病无关疾病或意外的死亡、存活和失访定义为删失。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 基本情况：119 209例≥15岁注射吸毒HIV感染者中，男性占87.6%（104 458/119 209），确诊时年龄M（Q₁，Q₃）为34（29，40）岁。累计注射吸毒HIV感染者位居前列的省份为四川省、云南省、广西壮族自治区、新疆维吾尔自治区和广东省（共占84.8%，101 128/119 209）。参加ART者占60.1%（71 682/119 209），参加MMT者占13.1%（15 571/119 209），死亡59 094例。不同人口学特征和疾病进程的感染者死因密度存在差异（表1）。

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表1

2001-2020年我国≥15岁注射吸毒HIV感染者死亡情况

表1

2001-2020年我国≥15岁注射吸毒HIV感染者死亡情况

特征	总计	构成比（%）	观察人年	死亡人数		死亡密度（/100人年）
				全死因	艾滋病相关	全死因	艾滋病相关
合计	119 209		849 380.8	59 094	16 259	6.96	1.91
性别
男	104 458	87.6	739 869.9	53 092	14 595	7.18	1.97
女	14 751	12.4	109 510.9	6 002	1 664	5.48	1.52
确诊时年龄组（岁）
15~	32 462	27.2	236 653.9	15 929	3 721	6.73	1.57
30~	74 050	62.1	532 852.7	37 287	10 797	7.00	2.03
45~	12 122	10.2	77 591.0	5 511	1 642	7.10	2.12
≥60	575	0.5	2 283.2	367	99	16.07	4.34
民族
汉	63 361	53.2	475 734.1	33 829	8 764	7.11	1.84
其他	55 848	46.8	373 646.7	25 265	7 495	6.76	2.01
婚姻状况
未婚/离异	71 929	60.3	527 823.4	36 522	9 473	6.92	1.79
已婚	47 280	39.7	321 557.4	22 572	6 786	7.02	2.11
文化程度
小学及以下	62 109	52.1	416 188.5	30 422	7 940	7.31	1.91
初中	47 966	40.2	365 302.9	24 588	7 074	6.73	1.94
高中及以上	9 134	7.7	67 889.4	4 084	1 245	6.02	1.83
首次CD4计数（个/µl）
未检测	25 198	21.1	89 787.7	20 683	4 569	23.04	5.09
0~	21 719	18.2	151 243.2	11 451	5 233	7.57	3.46
200~	23 677	19.9	189 365.3	9 555	2 847	5.05	1.50
350~	22 761	19.1	190 538.9	8 605	1 906	4.52	1.00
>500	25 854	21.7	228 445.7	8 800	1 704	3.85	0.75
抗病毒治疗
否	47 527	39.9	639 180.7	41 911	10 479	19.94	4.99
是	71 682	60.1	210 200.1	17 183	5 780	2.69	0.90
美沙酮维持治疗
否	103 638	86.9	685 741.8	52 147	14 227	7.60	2.07
是	15 571	13.1	163 639.0	6 947	2 032	4.25	1.24

2. 死亡密度：全死因死亡密度为6.96/100人年，未ART者的死亡密度为19.94/100人年，高于ART者的2.69/100人年；艾滋病相关死亡密度为1.91/100人年，未ART者和ART者的艾滋病相关死亡密度分别为4.99/100人年和0.90/100人年（表1）。2001-2020年全死因和艾滋病相关死亡密度均呈下降趋势，2020年分别降至4.09/100人年和0.79/100人年（表2）。

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表2

2001-2020年我国≥15岁注射吸毒HIV感染者死亡密度

表2

2001-2020年我国≥15岁注射吸毒HIV感染者死亡密度

观察年份	观察人年	当年死亡人数		死亡密度 （/100人年）
		全死因	艾滋病相关	全死因	艾滋病相关
2001	821.9	72	34	8.76	4.14
2002	2 519.9	184	61	7.30	2.42
2003	4 142.0	278	96	6.71	2.32
2004	6 663.0	583	210	8.75	3.15
2005	16 009.9	1 155	401	7.21	2.50
2006	25 017.5	1 661	568	6.64	2.27
2007	32 782.7	2 602	823	7.94	2.51
2008	40 531.8	3 355	1 119	8.28	2.76
2009	48 439.1	4 018	1 344	8.29	2.77
2010	53 689.7	4 816	1 706	8.97	3.18
2011	57 323.0	4 527	1 492	7.90	2.60
2012	60 392.7	4 900	1 362	8.11	2.26
2013	61 767.3	4 671	1 177	7.56	1.91
2014	62 859.7	4 024	1 023	6.40	1.63
2015	63 498.4	3 953	968	6.23	1.52
2016	63 730.5	3 916	853	6.14	1.34
2017	63 546.7	4 191	891	6.60	1.40
2018	63 528.4	4 390	939	6.91	1.48
2019	61 948.4	3 335	715	5.38	1.15
2020	60 168.2	2 463	477	4.09	0.79
合计	849 380.8	59 094	16 259	6.96	1.91

3. 生存情况：全部研究对象观察时长M（Q₁，Q₃）为6.6（3.0，10.9）年，累计观察849 380.8人年，1、5和10年累计生存概率分别为84.9%、65.3%和46.8%，其中未接受ART者累计生存概率分别为66.3%、31.7%和10.9%，接受ART者分别为97.4%、88.7%和73.7%。

4. 死亡危险因素：多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，在控制性别、确诊年龄、民族、婚姻状况等因素后，首次CD4计数≤500个/µl或未检测是注射吸毒HIV感染者全死因和艾滋病相关死亡的危险因素，相比于首次CD4计数>500个/µl，全死因死亡风险增加1.24~2.85倍，艾滋病相关死亡风险增加1.41~5.54倍。相较于ART者，从未参与ART的感染者全死因（HR=7.13）和艾滋病相关死亡（HR=5.96）风险大幅增加。未MMT显著增加全死因死亡风险（HR=1.07），而不增加艾滋病相关死亡风险。见表3。

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表3

我国≥15岁注射吸毒HIV感染者死亡多因素Cox比例风险回归模型分析

表3

我国≥15岁注射吸毒HIV感染者死亡多因素Cox比例风险回归模型分析

变量	观察人数	全死因死亡分析			艾滋病相关死亡分析
		死亡人数	HR值（95%CI）	P值	死亡人数	HR值（95%CI）	P值
首次CD4计数（个/µl）
未检测	25 198	20 683	2.85（2.78~2.93）	<0.001	4 569	3.26（3.08~3.46）	<0.001
0~	21 719	11 451	2.47（2.40~2.54）	<0.001	5 233	5.54（5.24~5.85）	<0.001
200~	23 677	9 555	1.58（1.53~1.62）	<0.001	2 847	2.35（2.21~2.50）	<0.001
350~	22 761	8 605	1.24（1.21~1.28）	<0.001	1 906	1.41（1.32~1.50）	<0.001
>500	25 854	8 800	1.00		1 704	1.00
抗病毒治疗
否	47 527	41 911	7.13（6.99~7.27）	<0.001	10 479	5.96（5.74~6.18）	<0.001
是	71 682	17 183	1.00		5 780	1.00
美沙酮维持治疗
否	103 638	52 147	1.07（1.04~1.10）	<0.001	14 227	1.04（0.99~1.09）	0.137
是	15 571	6 947	1.00		2 032	1.00

我国≥15岁注射吸毒HIV感染者总死亡密度为6.96/100人年，艾滋病相关死亡密度为1.91/100人年，随着ART政策调整优化和覆盖面不断扩大，死亡密度也随时间推移呈下降趋势。注射吸毒者死亡风险高于性传播感染的人群，一方面该人群常因用药过量、卷入暴力等而死于意外^［7，9］，另外，注射吸毒者ART依从性较差，导致病毒抑制率低、临床结局差^{［10, 11］}。

本研究发现，参加ART者的死亡风险明显降低，接受ART并达到持续病毒抑制，能够帮助感染者免疫功能的重建，延缓疾病进展从而延长生存时间^［12］。此外，研究表明扩大ART可及性，提高服药依从性、减少治疗延迟，有助于进一步减少注射吸毒HIV感染者的死亡风险^{［10，13, 14］}。

另外，参加MMT者全死因死亡风险降低。MMT等降低危害措施能够减少吸毒过量等致命性意外的发生，同时增加感染者对ART的依从性，从而降低死亡风险^{［15, 16］}。注射吸毒者往往处于较低的社会经济地位，违法犯罪可能性高，检测和治疗服务利用率较低^{［10，13］}。将MMT与检测、转介和ART等服务进一步整合，更有利于改善注射吸毒人群的临床结局，有研究表明通过同一机构向感染者发放ART和MMT药物，其治疗依从性将提高56%^［17］。

本研究发现，首次CD4计数较低的注射吸毒HIV感染者，死亡风险较高，这与其他传播途径感染者相似^{［7, 8］}。基线CD4计数较低不仅因免疫功能不全而增加了艾滋病相关死亡风险^［13］，也与心脑血管、肿瘤和肝肾疾病等疾病发生相关^［18］。提示应及时诊断注射吸毒HIV感染者，降低全死因死亡风险，延长预期寿命。

本研究存在不足。一是对感染者的ART和MMT分析，仅纳入了参与情况，未对治疗依从性、治疗方案的影响进一步分析；二是本研究探讨的是感染者诊断后的生存时间，艾滋病诊断受检测力度影响，可能存在感染者尚未诊断即死亡或确诊距实际感染时间较长的情况，但本研究采用了死亡密度描述死亡情况，最大程度上避免了偏倚。

综上所述，应进一步促进注射吸毒人群HIV感染者的早诊断和早治疗，坚持参加MMT等降低危害项目，提高其依从性，进而降低其死亡风险。