分析基层医务人员流感疫苗接种工作现状，发现问题并探索促进基层医务人员流感疫苗接种的策略与措施。
于2021年4-5月开展关键知情人访谈及文献研究，基于流感疫苗的供方（流感疫苗生产企业）、需方（基层医疗卫生机构及基层医务人员）和管理方（各级政府、卫生行政部门和疾病预防控制部门）三方视角，采用优势、劣势、机会和威胁（SWOT）分析技术对基层医务人员流感疫苗接种工作现状进行综合评价，并建立SWOT分析矩阵。
基层医务人员流感疫苗接种工作的存在的优势和机会包括基层医疗卫生机构流感疫苗接种可及性强、流感疫苗安全性较高、新型冠状病毒肺炎疫情（新冠疫情）提高了公众预防呼吸道传染病的意识和流感疫苗企业生产积极性、新型冠状病毒疫苗（新冠疫苗）的接种增强了我国疫苗流通系统的能力等；也存在流感疫苗价格偏高、总量供应不足、基层医务人员流感疫苗接种意识不强、缺乏流感疫苗需求评估机制、疫苗调配不畅、疫苗供应地区结构性失衡、疫苗浪费问题严重等劣势和威胁。建立了基层医务人员流感疫苗接种现状SWOT分析矩阵，形成了优势机会（SO）策略、优势威胁（ST）策略、劣势机会（WO）策略、劣势威胁（WT）策略。
应从供方、需方、管理方采取措施，重点发挥管理方协调和管理的重要作用，提高基层医务人员流感疫苗接种率。
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流感因其传播速度快、抗原易变异曾引起多次世界大流行［1］。WHO数据显示，全球每年估计有10亿流感病例，其中300万~500万为重症病例，导致29万~65万例流感相关呼吸道疾病死亡［2］。每年接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险［1，3］。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2021-2022）》中明确将医务人员列为建议优先接种人群［3］，但既往研究表明目前我国医务人员流感疫苗接种率较低［4, 5, 6］，且多关注于医务人员接种情况及个体影响因素，缺乏包含疫苗管理体系、市场现状等背景因素的定性分析，关于基层医务人员流感疫苗接种的相关研究也较为缺乏。为全面了解影响基层医务人员流感疫苗接种的因素，发现和解决存在的问题，本研究以基层医务人员流感疫苗接种相关文献及定性访谈为主要依据，基于供方、需方和管理方三方视角，采用优势（strengths）、劣势（weakness）、机会（opportunities）和威胁（threats）（SWOT）分析法进行综合分析与评价，旨在探索有效措施促进基层医务人员流感疫苗接种工作。
1. 研究对象：2021年4-5月选择山东、四川、河南3个省，泰安、潍坊、西昌、绵阳、开封和焦作6个市开展定性访谈。访谈对象为调研地区的省/市/区级CDC的免疫规划和传染病防治工作相关人员以及基层医疗卫生机构的负责人、免疫规划和传染病防治相关工作人员和基层医务人员代表。最终共有49名研究对象参与了访谈，其中8名来自省级CDC、23名来自市/区级CDC、18名来自基层医疗卫生机构。
2. 研究方法：
（1）文献研究：系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等中文数据库和Web of Science、PubMed等外文数据库，并访问国家及地方卫生健康委员会、CDC等官方网站，收集基层医务人员流感疫苗接种现状、政策及现行管理体系、疫苗市场供应及流通特点等相关文献资料，总结其供方、需方及管理方的特点及应用范围等内容。
（2）关键知情人访谈：访谈采取焦点小组访谈的方式进行，主要内容包括各省/市及基层医疗卫生机构流感疫苗接种现状、接种政策及政策的变更、执行情况，影响流感疫苗接种率的因素，流感及流感疫苗相关宣传/教育情况等。
（3）定性分析：对访谈结果进行归纳整理并结合文献研究资料，基于供方（流感疫苗生产企业）、需方（基层医疗卫生机构及基层医务人员）和管理方（各级政府、卫生行政部门和疾病预防控制部门）三方视角，采取SWOT分析法对基层医务人员流感疫苗工作现状的优势、劣势、机会和威胁进行全面分析并形成SWOT分析矩阵。
本研究结合文献资料及关键知情人访谈了解到的实际情况，借助SWOT分析法从供方、需方、管理方三方角度说明了我国基层医务人员流感疫苗接种工作的现状。见表1。
基于供方、需方、管理方视角下基层医务人员流感疫苗接种工作现状SWOT分析
基于供方、需方、管理方视角下基层医务人员流感疫苗接种工作现状SWOT分析
| 项目 | 供方 | 需方 | 管理方 |
|---|---|---|---|
| 优势 | 流感疫苗安全性较高 | 基层医疗卫生机构流感疫苗接种可及性强，基层医务人员具备一定基础知识，方便针对性宣传 | 我国预防接种信息化管理体系初步建立； 疑似预防接种异常反应监测应急体系较为完备 |
| 劣势 | 流感疫苗价格偏高；流感疫苗总量供应不足，且由于生产技术限制流感疫苗无法快速增产 | 基层医务人员流感疫苗接种意识不强 | 缺乏流感疫苗需求评估机制，供方、需方、管理方需求沟通不畅；缺乏政府、卫生行政部门有力的政策支持，各地支持力度参差不齐 |
| 机遇 | 疫苗需求量增加，疫苗企业生产积极性提高 | 新型冠状病毒肺炎疫情使得公众预防呼吸道传染病的意识有所提高，新型冠状病毒疫苗（新冠疫苗）的广泛接种使“疫苗是预防传染性疾病的有效手段”的观念深入人心；新冠疫苗的广泛接种锻炼基层医疗卫生机构预防接种能力 | 新冠疫苗的广泛接种提升了疫苗流通系统的能力 |
| 威胁 | 流感疫苗供应地区结构性失衡，供需不匹配导致疫苗浪费问题严重 | 新冠疫苗的接种占用了预防接种资源，与流感疫苗接种的间隔期打乱了正常接种时间 | 流感疫苗采购流通体制有待完善，疫苗调配不畅 |
注：SWOT：优势（S）、劣势（W）、机会（O）和威胁（T）
（1）基层医务人员在基层医疗卫生机构流感疫苗接种便利，且具备一定基础知识，方便针对性宣传。课题组前期研究发现98.2%的基层医务人员在本单位接种流感疫苗［7］。基层医疗卫生机构承担着向服务辐射区域居民提供基本公共卫生服务的职责，预防接种是基本公共卫生服务中的重要内容。因此，基层医务人员能够在本医疗机构较为便利地接种流感疫苗。同时，由于基层医疗卫生机构在流感季还承担着向公众进行健康教育与宣传的工作，基层医务人员对于流感及流感疫苗相关知识有一定了解，因此，便于各主体向基层医务人员更加广泛且有针对性地宣传教育。
（2）我国预防接种信息化管理体系初步建立。自2000年开始，我国部分省份开始探索建立预防接种信息系统，到2017年，全国乡级预防接种相关单位中，预防接种信息管理系统实施率为95.10%。2019年开始施行的《中华人民共和国疫苗管理法》中也首次明确“国家实行疫苗全程电子追溯制度”［8］。目前，全国大部分地区已经实现了疫苗流通的全程管理及疫苗接种实名制管理和实时报告。
（3）流感疫苗安全性较高，且疑似预防接种异常反应（adverse event following immunization，AEFI）监测应急体系较为完备。我国现已批准上市的流感疫苗主要为流感灭活疫苗、流感减毒活疫苗，技术手段都相对成熟［3］。河南省一项针对预防接种不良反应的描述性研究显示，河南省2017-2020年三价灭活流感疫苗、四价灭活流感疫苗、三价减毒活疫苗不良反应报告发生率（/10万剂）分别为75.27、33.86、39.37，流感疫苗接种整体安全性较高［9］。同时，《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求，医疗机构、接种单位等责任报告单位和报告人发现AEFI后，应及时向接种单位所在地的县级疾病预防控制机构报告，并通过中国疾病预防控制信息管理系统AEFI监测信息管理系统报告［10］；《预防接种工作规范（2016年版）》《疑似预防接种异常反应应急处理规程》中也明确规定了接种点的应急准备要求以及出现疑似预防接种异常反应时应当采取的应急处理措施［11, 12］。这些措施在一定程度上保证了流感疫苗接种的安全性，利于向基层医务人员宣传接种流感疫苗。
（1）流感疫苗价格偏高。由于基层医务人员收入普遍偏低，80.6%（3 107/3 856）的调查对象年收入在6万元以下［7，13］，因此对于流感疫苗价格较为敏感。有研究表明，与其他国家相比，我国流感疫苗价格偏高［14］，使得我国医务人员自费接种流感疫苗意愿较低。访谈中为基层医务人员免费接种流感疫苗的机构也表示，虽然出于保护基层医务人员的原因进行免费接种，但接种疫苗费用对于基层医疗卫生机构来说仍然是较大负担。
（2）流感疫苗总量供应不足，且由于生产技术限制流感疫苗无法快速增产。中国人群流感疫苗接种率仅为2%~3%［15］，由于需求量较少且不稳定，流感疫苗生产企业生产积极性不高。国家卫生健康委员会数据显示，2010年流感疫苗批签发量约4 500万剂次，之后逐年减少，至2018年流感疫苗批签发量约850万剂次［16］。且由于国内上市疫苗生产工艺均为基于鸡胚的流感疫苗生产，周期较长，流感疫苗无法实现快速增产，限制了流感疫苗的快速供应。2020年，由于新型冠状病毒肺炎疫情（新冠疫情），人们通过预防接种来预防呼吸道疾病的意识提高，流感疫苗企业扩大产能，供应量有所提高。据报道，2020年中国流感疫苗批签发量达5 765.25万剂次，但仍然呈现出流感疫苗紧缺、供不应求的情况［17］。
（3）基层医务人员流感疫苗接种意识不强。基层医疗卫生机构虽然承担着流感疫苗接种的基本公共卫生任务，但访谈中发现仍然有部分基层医务人员对于流感相关知识及医务人员接种流感疫苗的重要性理解不到位。基层医务人员可能出于对自己身体健康状况自信、担心流感疫苗不良反应、流感疫苗不免费或价格较高等因素拒绝接种流感疫苗，说明基层医务人员对于在流感季“接种流感疫苗以保护自身健康”的意识仍然有待加强。
（4）管理方缺乏流感疫苗需求评估机制，供方、需方、管理方需求沟通不畅。在访谈中发现，县级疾病预防控制机构普遍缺乏准确、主动的流感疫苗需求评估机制。县级疾病预防控制机构需求量统计依靠接种单位层层上报，但接种单位流感疫苗需求量统计大多参考前一年需求量，缺乏主动、客观的需求评估，这就导致流感疫苗采购量与实际需求不匹配。且由于流感疫苗调配困难，县级疾病预防控制机构若采购超额可能会承担疫苗报废、财务损失的风险，故倾向于保守采购流感疫苗。这实际上造成了供方、需方和管理方的沟通不畅，使得疫苗企业难以准确评估市场需求，造成流感疫苗总体供应过剩或不足。
（5）缺乏政府、卫生行政部门有力的政策支持，各地支持力度参差不齐。现由于流感疫苗属于非免疫规划疫苗，实行自愿自费接种，国家及各地区相关政策文件多以推荐医务人员接种为主。虽然在2018年出台的《全国流行性感冒防控方案（试行）》中明确指出“各级医疗机构要免费为本单位医务人员提供流感疫苗接种服务”［18］，但由于缺乏有力且实际的政策推动和资金支持，各地支持医务人员接种流感疫苗的力度有所不同。以潍坊市为例，潍坊市卫生健康委于2020年出台的《关于做好流感疫苗接种工作的通知》中强调“积极组织对医务人员免费接种”［19］，但在此之前并无市级统一政策文件。而到访的其他市区也多数反映政府及卫生行政部门政策文件多为建议性，缺乏统一的医务人员免费或优惠接种政策。
（1）新冠疫情使公众预防呼吸道传染病的意识有所提高，新型冠状病毒疫苗（新冠疫苗）的广泛接种使“疫苗是预防传染性疾病的有效手段”的观念深入人心。在新冠疫情大背景下，公众预防呼吸道传染性疾病的意识都有所提高，戴口罩、勤洗手、勤通风、接种疫苗等预防呼吸道传染性疾病的方法被公众所熟知。政府以及卫生部门也均推荐将医务人员作为流感疫苗优先接种人群，以维持新冠疫情期间医疗机构的正常工作能力。课题组前期研究发现基层医务人员2020-2021年流感季（59.5%）较2019-2020年流感季流感疫苗接种率（39.3%）有较大提高［7］；访谈中泰安市、潍坊市、西昌市、绵阳市等地均反映2020年公众接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗的积极性远超往年。一项上海市的关于新冠疫情对于预防接种工作的影响的描述性研究也表明，2020年流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种总剂次则较2019年同期接种总剂次增多［20］。新冠疫苗的广泛接种也宣传了“疫苗是预防传染性疾病的有效手段”，这是使人们对于疫苗的认识进一步增加的契机。
（2）新冠疫苗的广泛接种增强了我国疫苗流通系统的能力，提升基层医疗卫生机构预防接种能力。自新冠疫苗免费接种开始，截至2021年12月15日我国已经累计接种新冠疫苗超过26亿剂次。面对着如此大规模的集中接种的考验，我国新冠疫苗接种仍然稳步推进。同时，承担着预防接种工作的基层医疗卫生机构也承受了巨大的考验，各地为推进新冠疫苗的快速接种也根据实际情况探索了从疫苗流通配送到疫苗储备，再到推广接种的有效经验等。事实证明，基层医疗机构在此次的接种中经受住了考验，我国基层医疗卫生机构完全有能力承担大规模的疫苗接种工作。
（3）新冠疫情背景下，全人群流感疫苗需求量增加，流感疫苗生产企业生产积极性有所提高。据报道，2020年中国市场流感疫苗批签发量达5 765.25万剂次，比上年增加2 686.83万剂次，三价流感疫苗2020年批签发约2 245万剂，同比增长7%；四价流感疫苗2020年批签发约3 358万剂次，同比大幅增长246%［17］。
（1）新冠疫苗的接种占用了预防接种资源，与流感疫苗接种的间隔期打乱了正常接种时间。虽然我国的新冠疫苗接种仍然在稳步推进，在群体免疫上取得了巨大的成果，但新冠疫苗的接种也同样挤占了预防接种资源，一定程度上影响了其他免疫规划及非免疫规划疫苗的接种。同时由于“原则上流感疫苗与新冠疫苗的接种间隔应大于14天”［21］，使基层医务人员正常的流感疫苗接种时间被打乱，影响了正常的流感疫苗预防接种，一定程度上降低了基层医务人员的流感疫苗接种意愿。
（2）流感疫苗采购流通体制有待完善，疫苗调配不畅。自《疫苗流通和预防接种管理条例》［22］及《中华人民共和国疫苗管理法》颁布以来［9］，流感疫苗均由县级疾病预防控制机构在省级公共资源交易平台采购后，供应给本行政区域的接种单位，这就形成了事实上的属地管理，造成了地区间疫苗调配困难。在冷链管理上，流感疫苗由疫苗生产企业自行负责配送到各县级疾病预防控制机构，全国共有2 800多个县级行政区，加之流感疫苗使用量少且分散，使得生产企业流感疫苗的运输成本激增，运输时效性降低，生产企业可能选择性地放弃供应疫苗采购量较少的地区，造成部分地区疫苗短缺。
（3）流感疫苗供应地区结构性失衡，供需不匹配导致疫苗浪费问题严重。除总体上流感疫苗供不应求外，各地区间的供应也呈现结构性失衡。访谈中发现流感疫苗经济较发达、接种率较高的城市，如潍坊市、成都市等地疫苗供应相对充足，而经济欠发达、接种率较低的城市，如西昌市等地疫苗供应则相对较少，不能充分满足人群接种需要。由于疫苗供求双方沟通不畅，供应短缺地区的需求不能及时反映给供应方，疫苗生产企业出于利益选择优先考虑对接种率较高地区进行供应。而各地区之间又缺乏有效的疫苗调配机制，这就造成了疫苗的供应和需求严重不匹配，一些地区流感疫苗供应过剩甚至浪费，而另一些地区出现供应短缺、一苗难求的现象。
5. 推动基层医务人员流感疫苗接种工作的组合策略：基于以上分析，本研究形成基层医务人员流感疫苗接种工作现状的SWOT分析矩阵，归纳推动基层医务人员流感疫苗接种工作的组合策略，并从供方、需方、管理方三方角度说明基层医务人员流感疫苗工作需要关注的重点。见表2。
基层医务人员流感疫苗接种工作现状SWOT分析矩阵
基层医务人员流感疫苗接种工作现状SWOT分析矩阵
| 项目 | 优势 | 劣势 |
|---|---|---|
| 机会 | 利用优势，把握机会（SO策略）： 借鉴新型冠状病毒疫苗接种经验，进一步提高基层医疗卫生机构预防接种能力；完善现有预防接种信息化管理体系及疑似预防接种异常反应监测应急体系 | 把握机会，弥补不足（WO策略）： 针对性加强基层医务人员流感疫苗健康教育与宣传，提高接种意识；加强政府及卫生行政部门的政策支持力度，切实做好医务人员流感疫苗免费或优惠接种落实工作 |
| 威胁 | 利用优势，降低威胁（ST策略）： 加强管理方预防接种信息公开分享，建立流感疫苗需求评估机制，明确各地区及总量需求，缓解总量不足及地区间供应失衡；采取多种方式提高基层医务人员流感疫苗接种便利性 | 降低内外部不良影响（WT策略）： 完善市场调查，有计划扩大流感疫苗产能、产量，适当降低流感疫苗价格；调整流感疫苗采购流通管理体制，提高流感疫苗流通效率及调配能力；在管理方主导下，强化供、需双方沟通 |
注：SWOT：优势（S）、劣势（W）、机会（O）和威胁（T）
（1）利用优势，把握机会（SO策略）：需方需要进一步提高基层医疗卫生机构预防接种能力，总结借鉴新冠疫苗接种经验，形成促进基层医疗卫生机构预防接种工作开展的有效机制；同时，管理方要在现有基础上进一步完善预防接种信息化管理体系及疑似预防接种异常反应监测应急体系，保障流感疫苗接种的安全性。
（2）把握机会，弥补不足（WO策略）：需方即基层医疗卫生机构需要针对性加强基层医务人员，特别是重点科室医务人员的流感疫苗健康教育与宣传，提高基层医务人员的流感疫苗接种意识；而作为管理方的各级政府及卫生行政部门需要加强政策支持力度，切实做好医务人员流感疫苗免费或优惠接种落实工作，减轻基层医务人员流感疫苗接种负担。
（3）利用优势，降低威胁（ST策略）：建立流感疫苗需求评估机制是解决流感疫苗供给总量不足的重要手段。管理方应该在流感疫苗预防接种信息的公开分享的前提下，主导建立流感疫苗需求评估机制，以此明确各地区及总量需求，刺激疫苗生产企业提高产能、产量，以缓解疫苗总量不足及地区间供应失衡；此外管理方还可以通过应急物资储备等方式扩大并稳定流感疫苗需求。同时，需方需要采取落实延长接种周期、开展分时接种等方式提高基层医务人员接种流感疫苗的便利性。
（4）降低内外部不良影响（WT策略）：从供方角度来看，疫苗生产企业需要在管理方的指导下完善市场调查，与管理方一起形成完善的流感疫苗需求评估机制，并依据需求评估的结果，有计划扩大流感疫苗产能、产量，以满足新冠疫情背景下基层医务人员急剧增加的流感疫苗需求；同时，供方适当降低流感疫苗价格，也能够增加基层医务人员接种流感疫苗的积极性，减轻基层医务人员与医疗卫生机构接种流感疫苗的费用负担。从管理方的角度来看，首先要主导和强化供方、需方、管理方三方沟通，加强流感疫苗供需及产量、产能信息的共享，减小三方之间的信息差，从而促进生产企业进行流感疫苗生产。还要调整流感疫苗采购流通管理体制，提高流感疫苗流通效率及调配能力，保障不同地区基层医务人员流感疫苗的供应。
本研究虽然了解到流感疫苗接种率较上一年有较大提高，但既往研究表明我国基层医务人员流感疫苗接种率仍然较发达国家有较大差距［4］，虽然在新冠疫情的影响下，基层医务人员流感疫苗接种面临着预防接种服务能力提高、人群预防接种意识加强等机遇，拥有可及性好等优势，但仍然存在着如疫苗供应不足、流通不畅等劣势与威胁。为提高基层医务人员流感疫苗接种率，需要发挥供方、需方、管理方固有优势，弥补流感疫苗从采购流通到接种流程中的不足，同时降低和回避流感疫苗产量不足、价格偏高等威胁。而要做到这些，供方需要在市场调查、扩大产能、产量、调整价格方面做好基础性保障；需方则需要提高基层医务人员流感疫苗接种意识及基层医疗卫生机构接种能力；而最重要的是管理方要发挥在基层医务人员流感疫苗接种工作中的协调、管理的关键性作用，通过建立管理方主导下的供需沟通机制、调整流感疫苗采购流通管理体制、实行医务人员优惠或免费政策等工作，促进供方的基础性保障及需方的健康教育工作，形成基层医务人员流感疫苗接种工作的良性循环。
所有作者声明无利益冲突
