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女，51岁。突发意识不清1 h。既往有高血压史10年，长期口服药物治疗。颅脑CT检查示：左侧基底节区脑出血，量约40 ml，脱水、降颅压对症处理，行颅内血肿穿刺引流术，应用脑保护药物治疗，病情稳定，神志好转。引流术后第7天，翻身后出现呼吸困难，伴血压下降、脉搏血氧饱和度降至0.50。紧急经口气管插管，呼吸机辅助呼吸；建立深静脉通道，应用血管加压药物维持血压。床边超声心动图检查示右心室直径27 mm，肺动脉压75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，右心房内见血栓漂浮(图1)。D-二聚体7.51 mg/L。呼吸机辅助下胸部增强CT检查示双侧肺动脉血栓形成(图2)。下肢血管超声检查示右侧腘静脉血栓形成。去甲肾上腺素(20～30 μg·kg－1·min－1)维持血压110/60 mmHg左右。
2015年10月12日行体外循环辅助双侧肺动脉切开取栓＋右心房切开取栓术。术中见右心房血栓长约14 cm(图3)，双侧肺动脉内取出完整血栓(图4~5)，手术顺利。术后复查床旁超声心动图示右心室直径20 mm，肺动脉压52mmHg，停用去甲肾上腺素。放置下腔静脉滤器，预防血栓再次脱落，患者恢复良好，治愈出院，遗留右侧肢体活动障碍。
右心房血栓合并肺栓塞是临床高致死性急症之一，发病多急骤，血流动力学变化明显，病死率高。活动型血栓不经治疗几乎100%死亡，治疗后仍有27.1%的病死率[1]。右心房活动型血栓多由下肢深静脉回流所致。本例脑出血后卧床，右下肢活动障碍，下肢深静脉形成血栓并脱落，下肢血管超声检查示右心房血栓合并肺栓塞。
治疗右心房血栓合并肺栓塞的主要方法包括：全身溶栓、手术取栓、经导管溶栓或取栓、抗凝治疗、安装滤网或卵圆孔封堵。右心房血栓合并肺栓塞的患者，出现血流动力学改变时须立即行全身溶栓治疗，可迅速改善血流动力学，明显降低病死率[2,3]。荟萃分析显示溶栓治疗病死率11.3%，优于手术治疗(病死率23.8%)[1]。无溶栓禁忌证的右心房血栓合并肺栓塞患者，全身溶栓治疗是首选。有溶栓禁忌证(手术或外伤后14天内、新发颅内出血或颅内占位等)的患者，应积极手术取栓。曾有患者在术前准备的等待时间内，位于卵圆孔处的右心房血栓脱落，导致大面积脑栓塞，导致死亡[2]。
目前，右心房血栓并肺栓塞的治疗指南缺乏，全身溶栓治疗仍为首选。有溶栓禁忌时，积极手术治疗；无手术条件亦可考虑介入治疗；全身情况较差时，可予抗凝治疗。
