56岁女性患者，突发胸背部撕裂样疼痛8 h。主动脉CTA示夹层破口位于主动脉弓大弯侧，距左锁骨下动脉约8 mm。左侧椎动脉异位起源于左锁骨下动脉和左颈总动脉间之主动脉弓。利用Castor分支型支架通过预开窗成功隔绝主动脉夹层破口，重建左锁骨下动脉和左侧椎动脉。
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女，56岁。突发胸背部撕裂样疼痛8 h，无明显诱因下突然出现胸背部撕裂样疼痛，当地医院行胸部CT考虑主动脉夹层，遂急诊转至我院就诊。既往高血压病史8年，口服硝苯地平片(浙江泰利森药业有限公司、批号H19991088)20 mg，2次/天治疗。
入院查体示：神清，痛苦表情，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压172/55 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。胸廓对称无畸形，胸壁未见皮肤破损和瘢痕，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心界不大，心率96次/min，窦性心律，主动脉瓣第二听诊区Ⅱ/Ⅵ杂音，肝、脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。X线胸片检查示右肺及左肺下叶条索影，左肺下舌段条状致密影。双侧少量胸腔积液。超声心动图示主动脉瓣两叶畸形。主动脉计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)示左锁骨下动脉起始部以远到腹主动脉远端两侧髂总动脉分叉处形成真假两腔。可见左侧椎动脉(left vertebral artery，LVA)异常起源于主动脉弓部位于左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)与左颈总动脉(left common carotid artery，LCA)间，LVA纤细，直径2.5 mm，距LSA约3 mm(图1)。诊断：(1)主动脉夹层(Stanford B型)；(2)心脏瓣膜病(主动脉瓣两叶畸形)；(3)高血压3级(高危)。
2021年6月行Castor分支型支架(微创心脉，中国)预开窗主动脉腔内隔绝术。手术处理：(1)支架预开窗：将Castor分支型支架主体支架前段释放两节，将分支支架(LSA分支支架)拉起，在分支支架前2 mm前开窗3 mm×2 mm，重新将支架装入输送系统内(图2)。(2)全身麻醉后，常规消毒。取右腹股沟上及左肘上切口，显露股动脉及肱动脉并套带。通过Seldinger技术分别建立右股动脉(7F鞘管)、左肱动脉(7F鞘管)动脉通道。将猪尾标记导管送至升主动脉处造影，破口位距锁骨下动脉8 mm降主动脉处，左椎动脉起源于主动脉弓位LSA与LCA间，距LSA约3 mm(图3)，确定锚定区。首先通过肱动脉鞘管将交换导丝(2.6 m)及LSA分支支架导管送至左股动脉处，切开肱动脉并将交换导丝连同LSA分支支架导管拉出(图4)。将加硬导丝送至升主动脉根部，并将Castor分支型支架主体支架送至LSA前段锚定区，与此同时将LSA分支支架导丝通过预置的LSA分支支架导管送至左肱动脉处，撤出分支支架导管。转而将Castor分支型支架主体经加硬导丝送至股动脉内同时将LSA支架导丝通过预留LSA分支导管(鞘管)从肱动脉拉出，将主体支架输送系统送至锚定区，同时确认LSA支架导丝并调整以防LSA导丝与主体支架输送系统缠绕。确认主体支架位于锚定区并予以迅速释放，然后通过肱动脉分支支架导丝释放LSA分支支架，完成后撤出支架输送系统。再次造影示降主动脉夹层破口完全隔绝，无名动脉、LCA、LVA、LSA分支、腹腔干、SMA、双肾动脉等显示佳(图5)。右股动脉切口用6-0 prolene线缝合；拔出左肱动脉鞘管7-0 prolene线缝合。术毕，患者苏醒、对答清晰，无脑部以及肢体并发症。术后经过顺利。术后3天(图6)及6个月复查主动脉CTA显示异常起源的LVA及LSA血流通畅(图7)。
目前胸主动脉腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成为Stanford B型AD治疗的首选术式，TEVAR要求近端锚定区(破口距左侧锁骨下动脉距离)长度>15 mm[1]，而对于近端锚定区不足及累及左锁骨下动脉的患者，单纯TEVAR则表现出相应的局限性，有时不可避免的覆盖LSA，而LSA覆盖后易发生卒中、脊髓缺血、上肢缺血等并发症[2]。如何有效完全隔绝破口的同时保证LSA血流避免术后并发症显得至关重要，近年来常用去分支、预开窗、原位开窗、烟囱技术以及开窗加烟囱技术联合等重建LSA及主动脉弓上分支血管。各种技术各有利弊，去分支技术常因患者年龄及营养状态等受限，而单独预开窗或加烟囱支架成为近主动脉弓或弓上动脉分支的常用方法，但是其主要并发症为术后发生内漏，尤其Ⅰa型内漏问题。单分支一体化支架为特点的Castor分支型支架的应用，明显降低了以往开窗或加烟囱支架的术后内漏发生率[3]和术后并发症[4]。Castor分支型支架的应用扩大了对锚定区的要求，故主要应用于近端锚定区不足或累及左锁骨下动脉的胸主动脉弓部病变[5]。
VA是基底动脉的主要供血来源，而VA异常起源本身就是罕见解剖变异，最常见的椎动脉异常起源是LCA和LSA之间的LVA，其患病率2.4%~5.8%[6]。该病例解剖特点为：主要为夹层破口距LSA约8 mm降主动脉处，LVA位于LSA与LCA之间的主动脉弓且两侧VA为均衡型。如果常规释放Castor分支型支架则无可避免的影响LVA血流，术后易发生脑部缺血症状。本病例LVA距LSA仅3 mm，常规实施Castor分支支架，其释放的LSA支架势必"挤压"LVA，引起相应并发症。故本例利用Castor支架的分支重建LSA的同时通过支架前端预开窗重建LVA。我们认为，对LVA异常起源的开窗，其位置必须准确符合左椎动脉位置及直径，如果开窗范围偏大，则破口不易覆盖且出现Ⅰ型内漏，而开窗范围偏小，则易影响LVA血流。通过Castor分支型支架前端预开窗重建异位起源的LVA是安全、可行的。
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