乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，术后辅助放疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。新型冠状病毒病疫情给乳腺癌的放疗带来很大的挑战。新型冠状病毒感染的患者中，院内感染占很大比重。新型冠状病毒感染的肿瘤患者比非肿瘤患者的极重症比例高。在新型冠状病毒病疫情期间，为减少患者感染的风险，需要从严掌握放疗指征，必要时可以适当延迟放疗。必须放疗时，建议采用大分割放疗模式。
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放疗在乳腺癌的综合治疗中发挥重要作用，多数患者在术后需行辅助放疗，以降低复发风险，提高生存率。2020年春季爆发的新型冠状病毒感染，给乳腺癌患者的放疗带来很大挑战。乳腺癌患者放疗时，容易免疫力下降，对新型冠状病毒更易感。新型冠状病毒感染疾病的传播途径有呼吸道传播、接触传播和气溶胶传播，患者在就诊、住院和放疗过程中，感染风险增大。武汉中南医院单中心数据显示，新型冠状病毒感染的患者中，院内感染占很大比重41.3%(57/138)[1]。全国31个省市575家医院的数据显示，新型冠状病毒感染的患者中，肿瘤患者占1.13%(18/1590)。与无肿瘤患者相比，新型冠状病毒感染的肿瘤患者，气促多(47%∶23%)，基线CT表现严重(94%∶71%)，极重症比例高(39%∶8%)，并且从诊断发展为重症的中位时间短(13d∶43d)[2]。在新型冠状病毒病疫情期间，如何降低感染风险、安全有效地安排放疗，是乳腺癌患者和放疗科医生最关注的问题。放疗科医生有必要根据现有的临床证据，在不降低疗效的基础上，做出有利于减少感染风险的放疗决策。
对于术后绝对局部复发风险不高的患者，放疗虽然可以进一步降低复发风险，但不提高生存率时，在有效的全身治疗基础上，可以考虑豁免放疗。
(1)年龄≥70岁、T1N0M0期、ER阳性接受三苯氧胺治疗的低危乳腺癌患者，放疗和不放疗的10年局部复发率分别为2%和10%(CALGB 9343随机研究[3])。
(2)年龄≥65岁、浸润癌肿瘤直径<3cm、腋窝淋巴结阴性、ER阳性接受内分泌治疗、切缘阴性，肿瘤分级可以为3级，可以伴有脉管瘤栓，但是两者不可同时存在，放疗和不放疗的5年局部复发率分别为1.3%和4.1%(PRIME Ⅱ随机研究[4])。
(3)低危的导管原位癌，保乳手术的切缘至少3mm、低中分级、且肿瘤<2.5cm，接受内分泌治疗的患者。放疗和不放疗的7年局部复发率分别为0.9%和6.7%(RTOG 9804随机研究[5])。
(4)北美正在入组的省略放疗的单臂前瞻性研究的入组条件(目标10年局部复发率<5%)：①≥55岁，pT1N0M0期，肿瘤1－2级，无脉管瘤栓，ER/PR＋/Her2-，Luminal A型(LUMINA研究，Ontario Clinical Oncology Group)；②50～69岁，pT1N0M0期，ER/PR＋/Her2-，Oncotype DX RS≤18(IDEA研究，UMichigan)；③50～75岁，ER＋/Her2-，T1N0期，肿瘤1－2级，Luminal A和PAM50<40(PRECISION研究，Harvard)。
①pT1-2N0期，切缘阴性。②pT1-2N1期，绝大多数患者的高危因素不多，接受标准的化疗、靶向治疗和内分泌治疗后，未放疗的5年局部区域复发率<10%[6]；考虑的高危因素包括年龄<45岁、T2期、有脉管瘤栓、三阴型、淋巴结2～3个阳性、淋巴结清扫总数<10个等。
临床Ⅱ期且ypCR或ypN0。
乳腺癌术后放疗延迟，对疗效有多大影响尚无统一结果。对于术后无化疗指征的患者，一般认为术后12周内开始放疗不影响疗效[7,8]；有的研究发现，术后>20周开始放疗才会影响疗效[9]。
对于需要术后化疗的患者，越来越多的研究发现，放疗延迟不如化疗延迟对患者的疗效影响大，多建议先开始化疗[10]。其原因是现代化疗、内分泌治疗和靶向治疗的疗效较前明显提高，对局部和远处亚临床病灶都有很好的控制作用；在术后接受有效化疗的情况下(多为6～8周期的长疗程化疗)，重点关注的可能不再是手术－放疗时间间隔，而是化疗－放疗时间间隔。但对于化疗结束后、放疗可以延迟多长时间不影响疗效，证据不多。中国医学科学院(简称医科院)肿瘤医院未发表的数据提示，化疗结束后4～8周开始放疗是可以接受的。
内分泌治疗可以降低局部复发风险，75%左右的乳腺癌为ER/PR阳性。如果放疗延迟，在等待放疗期间，建议ER/PR阳性患者口服内分泌治疗药物。
乳腺癌术后放疗传统上采用常规分割模式，放疗疗程一般需要5～6周。大分割放疗增加单次放疗剂量，减少放疗次数，可以缩短放疗疗程，方便患者。在很多情况下，大分割放疗可以取得和常规分割放疗相同的疗效，未增加不良反应。乳腺癌大分割放疗在多数欧洲和部分北美的中心得到广泛使用。同时也正在进行很多的前瞻性研究，以扩大乳腺癌大分割放疗的适用范围。
指征：①≥50岁，N0期，浸润性导管癌≤2cm，单灶，切缘阴性≥2mm，无脉管瘤栓，ER＋；②低中分级的导管内癌，≤2.5cm，单灶，切缘阴性≥3mm。
方案：放疗剂量38.5Gy分10次1周完成(3.85Gy，2次/d，NCCN指南推荐)，或40Gy分10次2周完成(4Gy，1次/d，医科院肿瘤医院方案)，或40Gy分15次3周完成(2.67Gy，1次/d，IMPORT LOW方案[11])。
①适合所有浸润癌保乳患者(DCIS保乳患者大分割随机研究正在进行，回顾性研究结果认为大分割放疗安全有效)，计划设计时注意靶区剂量均匀；②放疗剂量42.6Gy分16次3周完成或40Gy分15次3周完成(2018年ASTRO共识推荐[12])，或43.5Gy分15次3周完成(医科院肿瘤医院方案)。
2018年ASTRO共识不推荐对区域淋巴结采用大分割放疗，主要是担心大分割放疗可能会增加晚期损伤。随着证据的增多，目前多认为中等剂量的大分割放疗对区域淋巴结也是安全有效的，可以采用和上述全乳大分割放疗相同的剂量分割模式[13,14]。
(a)建议补量
①浸润癌：切缘阳性，或≤50岁，或51～70岁且高分级；②乳腺导管内原位癌：≤50岁，或高分级，或阳性或近切缘。
(b)可以不补量
①浸润癌：>70岁，且低中分级，且激素受体阳性且足够的阴性切缘(≥2mm)；②乳腺导管内原位癌：>50岁，且筛查发现，且≤2.5cm、低中分级肿瘤，且足够的阴性切缘(≥3mm)。
序贯补量：10Gy分4次(2018年ASTRO共识推荐)或8.7Gy分3次(医科院肿瘤医院方案)。同步补量：全乳40Gy分15次3周完成，瘤床48Gy分15次3周完成(RTOG 1005随机研究方案)；或全乳43.5Gy分15次3周完成，瘤床49.5Gy分15次3周完成(医科院肿瘤医院方案)。以上剂量适用于切缘阴性患者，切缘阳性时瘤床补量剂量适当增加。
1．对于改良根治术后放疗，目前指南未推荐大分割放疗。但是医科院肿瘤医院2019年发表的随机研究结果显示，采用43.5Gy分15次3周完成方案，照射胸壁＋锁骨上下腋顶是安全有效的[15]。
2．对于Ⅰ期整形(扩张器植入、自体或假体植入)的患者，目前无大分割随机研究结果。正在进行的随机研究有Alliance A221505(42.6Gy分16次3周完成)和Dana-Farber的FABREC (胸壁42.6Gy分16次3周完成，区域淋巴结39.9Gy分15次3周完成)。目前，临床实践中推荐采用常规分割方案。
综上所述，术后辅助放疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。在新型冠状病毒病疫情期间，为减少患者感染的风险，需要从严掌握放疗指征，必要时可以适当延迟放疗。必须放疗时，建议采用大分割放疗模式。具体临床决策需要主管医师根据当地的乳腺癌综合治疗水平、患者的依从性以及放疗条件综合考虑。
所有作者宣称没有任何利益冲突，未接受任何不当的职务或财务利益
