患者，男，46岁，因"发现多囊肾20+年，反复皮肤瘙痒伴双下肢水肿4个月余，发热3 d"就诊。患者2000年体检发现多囊肾，多年随访肾功肌酐逐渐升高，2022年3月患者无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，后出现双下肢水肿，伴活动后心累、气促，不能平卧，就诊外院查血肌酐1000+μmol/l，诊断考虑"尿毒症、心力衰竭"，遂行右颈内静脉置管透析，心衰症状缓解后，行右前臂动静脉内瘘成形术，手术切口皮肤愈合良好。3 d前患者无明显诱因出现持续畏寒、发热，并发现动静脉内瘘切口处破溃，有脓性分泌物渗出，遂紧急来本院就诊。
患者畏寒、发热，体温最高39.0℃、全天持续无缓解，伴腹泻、呈水样便、2~3次/d，伴全身乏力疼痛、食欲减退；体格检查示T38.7℃、P127次/min、R 20次/min、BP 162/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），营养中等，慢性病容，重度贫血貌，全身皮肤干燥，躯干、四肢散在大小不等红斑丘疹，较多抓痕已结痂。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出；右前臂可见动静脉内瘘处弹力绷带包扎，头静脉走心处可扪及震颤，双下肢轻度对称性凹陷性水肿。
检验科报危急值血培养提示革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、纹带棒杆菌）CT（胸腹部）提示双肺下叶少许不张，双侧少量胸腔积液。
院外已拔除颈内静脉导管，本院再次行右颈内静脉置管，行床旁CRRT治疗清除炎症介质，予万古霉素抗感染治疗；后降阶梯调整为哌拉西林，感染控制后予右前臂动静脉内瘘破溃处清创负压吸引，行自体头部皮肤移植治疗。
患者体温正常，重度贫血纠正、感染、控制，右侧动静脉内瘘植皮处愈合良好，动静脉内瘘震颤明显，流量佳，病情好转后出院。
肾脏内科
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慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）主要是由于各种原发或继发性肾脏疾病发展至终末期所致，血液透析是治疗尿毒症的肾脏替代疗法之一[1]。可建立血管通路进行血液净化治疗，常见的血液透析通路有动静脉直接穿刺、自体动静脉内瘘、人工动静脉内瘘、中心静脉置管等，但因为静脉置管属于侵入性操作，终末期肾病患者多伴有全身系统疾病，免疫与抵抗力低下，导管留置时间较长易引发相关性感染[2]。导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是血液透析过程中一种较为常见的感染形式，在通过导管进行血液透析的患者中，血流感染可能导致重大疾病发生，此外，感染一旦发生，不仅会使患者住院时延长，增加其医疗费用，严重者甚至造成死亡[1]。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，是患者长期稳定使用的血管通路，对血液透析患者来说尤为重要。在临床中由导管感染并发动静脉内瘘感染的发生率极低约为0.01%，为此，针对CRBSI并发内瘘感染，笔者分析了其临床特征、发生原因及临床治疗。现将报道如下。
患者，男性，46岁，2022年7月11日9时59分入院。主诉：发现多囊肾20+年，发现肌酐升高10+年，皮肤瘙痒4个月，发热3 d。
现病史：20+年体检发现多囊肾，肾功能正常，无特殊不适。10年前体检发现血肌酐100+μmo1/L，同时发现血压高（具体不详），患者每年体检血肌酐呈爬行性升高，患者无特殊不适，未给予特殊诊治。2022年3月患者无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，逐渐出现双下肢水肿，伴活动后心累、气促，呈高枕卧位，伴头昏、心慌、心悸，2022年5月于当地医院查血肌酐1000+μmo1/L，遂行右侧颈内静脉置管透析每周3次。2022年6月初患者右侧颈内静脉导管脱出，于当地医院行左侧颈内静脉置管透析每周3次，并于2022年6月9日行右前臂动静脉内瘘成形术，术后愈合良好。3 d前患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒颤，体温最高39.0°C，全天持续无缓解，并发现动静脉内瘘切口处皮肤破溃流脓，伴腹泻，2~3次/d，呈水样便，伴全身乏力疼痛，伴食欲减退，无咳嗽咳痰，无咽痛、流涕，小便量少（100~200 ml/d），当地医院考虑导管感染，遂拔除左侧颈内静脉导管，并行导管尖端培养。患者为求进一步诊治，遂就诊于我科门诊，门诊以"尿毒症、发热待查，导管相关性感染？"收住入院。给予二级护理，低盐低脂饮食，盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg/d抗感染，行右侧颈内静脉置管血液透析治疗。7月14日患者突然出现意识谵妄，烦躁不安，胡言乱语，予一级护理持续心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，予地西泮注射液10 mg静推镇静治疗，予保护性约束。7月15日患者检查途中意外拔出颈内静脉置管，立即予压迫止血，给予盐酸右美托米啶注射液起始量为0.02 mg/h持续微量泵入镇静，再次行右侧颈内静脉置管，持续床旁CRRT（CVVH模式）治疗。7月18日患者神志清楚，予停止盐酸右美托米啶注射液持续微量泵入、停止保护性约束，松绑右上肢动静脉内瘘过程中喷血，周围有坏死组织，患者手肿伴疼痛难忍，皮肤张力增高，静脉血培养提示金黄色葡萄球菌、纹带棒杆菌，考虑血行感染所致瘘口感染。当日在局麻下行右上肢体动静脉修补术+右上肢体动静脉内瘘成形术+感染灶清除术。术后破溃伤口较大，张力高，无法行一期缝合，给予严格无菌原则换药，伤口愈合不良，复查炎症指标升高，经烧伤科会诊后于7月27日在局部神经阻滞下行右上肢清创负压吸引术（中号KCI负压）。8月4日于全麻下行右上肢清创植皮术，术后右上肢植皮区及头皮供皮区愈合良好，于8月9日拆钉，植皮创面愈合良好。
既往史：痛风10余年，长期止痛治疗，未规律复查肾功。否认"糖尿病、血液病、高血压、心脏病"等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，既往有输血史，无输血反应，否认药物、食物过敏史。已接种2针新冠疫苗。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，文化程度初中，从事其他人员工作，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。近21 d无乘坐火车、飞机等交通工具，近21 d内无中高风险地区旅居史，否认与新型冠状病毒患者（核酸检测阳性）及疑似新冠病重患者接触史；未出入人员密集场所，无聚集性发病情况接触史，无聚会史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，20年吸烟史，已戒1年，20年饮酒史，已戒1年，无治游史。
婚育史：已婚，适龄结婚，配偶健康状况良好，育1男。家族史：父母健在，父亲患多囊肾，儿子健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。
血常规（2022年7月11日）：红细胞1.6×1012/L，白细胞17.8×109/L，血红蛋白43 g/L，血小板373×109/L，中性粒细胞数目16.21×109/L，中性粒细胞占比0.91，红细胞沉降率25 mm/h，PCT 4.91 ng/ml，IL-6 330.7 ng/L，CRP 227 mg/L。N末端B型钠尿肽14311 pg/ml。
肝肾功及电解质（2022年7月11日）：HCO3 15mmol/L，Na 134mmol/L；肌酐948 μmol/L，尿素27.6 μmol/L，估算肾小球滤过率5.2 ml/min，白蛋白27.5 g/L，转氨酶及胆红素无明显升高。甲功5项（2022年7月11日）：T3 0.53 nmol/L，T4 68.41 nmol/L，FT3 2.78 pmol/L，FT4 10.05 pmol/L，TSH 3.54 μIU/ml。骨代谢及PTH（2022年7月11日）：25羟维生素D 10.54 ng/ml，总Ⅰ型前胶原氨基末端肽194.70 ng/ml，甲状旁腺素128.30 pg/ml。
血型（2022年7月11日）：B RH（D）。血培养（2022年7月14日）：纹带棒杆菌。血培养（2022年7月14日）：金色葡萄球菌。大便常规、凝血功能、输血前ICT、乙肝五项、ANCA谱、自身抗体谱（2022年7月11日）：未见明显异常。
心脏超声（2022年7月11日）：左房、右室增大；主动脉瓣瓣口流速增大，主动脉瓣轻度反流；二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；少量心包积液。头颅CT平扫（2022年7月15日）：脑萎缩，左侧基底节区低密度影，考虑小梗死灶可能。胸部CT（2022年7月15日）：双肺下叶少许不张，双侧少量胸腔积液；双肺小增殖灶；上下肢血管超声、胸片未见明显异常。
血常规（2022年8月12日）：红细胞2.54×1012/L，白细胞7.39×109/L，血红蛋白69 g/L，血小板265×109/L，中性粒细胞数目6.681×109/L，中性粒细胞占比0.904（图1、图2）。
PCT（2022年8月10日）：0.43 ng/ml（图3）。肝素结合蛋白（2022年8月10日）：4.67 ng/ml。CRP（2022年8月10日）：31.8 mg/L。
肝肾功及电解质（2022年8月10日）：K+ 3.75 mmol/L，Na+ 137 mmol/L，Ca2+ 1.98 mmol/L，HCO3− 19.8 mmol/L，肌酐651.4 μmol/L，尿素17.2 μmol/L，估算肾小球滤过率8.03 ml/min，白蛋白32.6 g/L，转氨酶及胆红素无明显变化。心脏超声较前变化不大（图4）。
诊断：1.CRF（尿毒症期CKD5期）、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压；2.导管相关性感染（金黄色葡萄球菌、纹带棒杆菌）；3.尿毒症脑病；4.低蛋白血症；5.动静脉瘘感染伴破裂。
鉴别诊断：1.脑血管意外；2.韦尼克脑病；3.高血压脑病。
于2022年7月11日给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg/d抗感染。2022年7月12日患者血培养提示革兰阳性球菌，改用万古霉素1 g/d静滴抗感染。2022年7月12日—2022年7月18日患者间断行CRRT（CVVH模式）治疗，清除大分子毒素，共治疗82 h 30 min，超滤7516 ml。2022年7月14患者突发神志谵妄、烦躁不安、不受控制，予地西泮注射液20 mg静推。2022年7月15患者外出检查途中烦躁不安、异常躁动，有自杀及伤人倾向，医护人员及家属极力控制，患者仍将右侧颈内静脉置管拔出、管道完整，立即予压迫止血、予地西泮注射液10 mg静推、予保护性约束，给予盐酸右美托米啶注射液起始量为0.02 mg/h持续微量泵入镇静。2022年7月18日患者神志清楚，予停止盐酸右美托米啶注射液持续微量泵入、停止保护性约束。松绑右上肢动静脉内瘘过程中喷血，周围有坏死组织，患者手肿伴疼痛难忍，皮肤张力增高，静脉血培养提示金黄色葡萄球菌、纹带棒杆菌，考虑血行感染所致瘘口感染。于当日在局麻下行右上肢体动静脉修补术+右上肢体动静脉内瘘成形术+感染灶清除术。术后破溃伤口较大，张力高，无法行一期缝合，给予严格无菌原则换药。伤口愈合不良，复查炎症指标升高，2022年7月22日抗生素改为哌拉西林他唑巴坦2.25 g、2次/d+万古霉素0.5 g/d。经烧伤科会诊后于2022年7月27日在局部神经阻滞下行右上肢清创负压吸引术（中号KCI负压），术后术肢无疼痛，患者仍间断发热，复查炎症指标升高（图5、图6）。于2022年8月3日加用美罗培南0.5 g、2次/d联合万古霉素0.5 g/d抗感染治疗，术后患者体温逐渐下降。2022年8月4日于全麻下行右上肢清创植皮术，术后右上肢植皮区及头皮供皮区愈合良好，2022年于8月9日拆钉（图7）。复查炎症指标恢复尚可，2022年8月10日抗生素降阶梯为哌拉西林他唑巴坦2.25 g、2次/d+万古霉素0.5 g/d。动静脉已完全成熟，拔除右侧颈内静脉置管，使用动静脉内瘘行血液透析治疗。
患者神志清楚，术后右前臂植皮区及头皮供皮区愈合良好，内瘘处可扪及震颤、听及血管杂音，症状明显缓解，右上肢感染灶已消失，治愈出院。
血液透析导管发生感染的相关性原因有很多，例如置放导管的方式不正确、无菌操作执行不严格、敷料类型不同、导管固定方式不当、操作的卫生要求不达标等。导管相关性感染有相关指南建议，如果患者出现严重疾病状态（低血压、低灌注状态、脏器功能不全等），或导管穿刺部位出现红肿、化脓等症状表现，或出现无法用其他原因解释的严重感染、严重休克，应拔出导管[3]。特别是当有证据表明导管诱发金黄色葡萄球菌感染时，应立即拔出导管。由于金黄色葡萄球菌菌血症并发感染性心内膜炎的风险极高。在没有明确致病菌感染之前，早期用药显得尤为重要，最常见的感染菌是革兰阳性球菌，但也有革兰阴性杆菌，培养结果未明确时专家建议使用抗生素全覆盖，待药敏结果出来后再进行调整。鉴于葡萄球菌是慢性肾功能不全的最常见的感染病原菌，糖肽类抗菌药物应作为首选药物。对危重患者或免疫功能低下的患者，应注意覆盖革兰阴性杆菌，碳青霉烯类和头孢哌酮-舒巴坦钠、哌拉西林-他唑巴坦钠等均有较好的体外抗菌活性。高度重视微生物的培养，一旦明确培养结果应转为目标性治疗，短疗程为2周，常规疗程为4~6周[4]。
AVF作为血液透析治疗中重要的"组件"，血管通路显得尤为重要，国外指南和国内专家共识推荐AVF作为透析患者的首选通路，AVF在未成熟期感染发生概率比较低，反而文献报告较多的是在成熟后使用期间感染概率较大[5]。通过检验结果分析得出本例明确诊断为导管相关性感染，内瘘处考虑血源播散性感染可能。这就面临着在无血管通路的情况下既要建立方案抗感染治疗，又要重新置管维持血液透析治疗，后期需确立内瘘修复方案。
AVF感染破裂后周围组织坏死，皮肤张力高，既往缝合方法对于组织缺失面积较大以及渗出物的处理存在一定的难度，所以通过联合烧伤科会诊后将内瘘修复术分为一期和二期手术进行。一期采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一种全新的用于治疗复杂烧伤创面的技术，使创面处于一个相对封闭的环境中，再给予负压吸引装置的治疗，可将渗出物以及深部坏死组织进行持续性吸引后进行清除，确保整个创面处于较为湿润的状态下，有利于肉芽组织的生长[6]。二期行皮瓣移植后植皮区与供皮区需严格无菌换药，观察皮瓣存活情况，术后警惕血源性感染，待AVF成熟后应尽早拔除透析导管，使用AVF进行血液透析治疗。
综上所述血液透析患者发生导管相关菌血症的治疗至少应该包括2个方面，即导管的处理和抗菌药物的使用，在未明确感染菌类型时应根据指南全覆盖使用抗生素，并同时拔除导管行导管尖端培养。导管感染并发动静脉内瘘感染在尿毒症期透析患者中发生率极低，两者之间的关联容易被大家忽视，应密切观察透析过程，定期采样培养，对未成熟内瘘加强管理，避免发生导管感染并发动静脉内瘘感染。
田玉凤，刘航，廖轶，等.导管相关性感染并发动静脉内瘘感染1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-04-15）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01133.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
