糖尿病足创面即糖尿病足溃疡，是指糖尿病患者的足部皮肤，至少包括表皮和部分真皮层破裂，常伴有下肢神经病变和/或外周动脉病变^［1］，病变类型包括神经性（约占55%）、神经缺血性（约占35%）和单纯缺血性（仅占约10%）^［2］。创面是糖尿病足的表现形式之一，糖尿病足创面在糖尿病患者中的发病率约为6.3%^［3］，是糖尿病患者截肢的主要原因之一^［4］，约50%的大截肢的糖尿病足创面患者在5年内死亡^［5］。此外，糖尿病足创面不仅严重降低患者的生活质量^［6］，还给患者造成严重的经济和心理负担^［7］。因此，糖尿病足创面的高效治疗备受重视。

要实现糖尿病足创面的高效治疗，需要根据患者病情实行分级诊疗制度^［8］，形成良好的一、二级医院与三级医院之间的转诊制度与流程。严重糖尿病足创面的治疗需要多个科室参与以及多种技术的联合应用，目前形成了多种外科治疗模式，包括多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）协作模式^［9］、“五合一综合保肢”（five-in-one comprehensive limb salvage）治疗模式^［10］、创面外科整合治疗（wound surgical integrated treatment，WSIT）模式^［11］等，但是目前鲜有讨论上述模式之间关系以及糖尿病足创面治疗流程的文献。因此，本课题组基于长期从事糖尿病足创面诊治的经验，针对糖尿病足创面的外科治疗模式/流程进行讨论。

糖尿病足创面的外科治疗方法多样，传统方法包括清创术、换药、VSD治疗、血供重建技术、截肢/趾术、皮片/皮瓣移植技术、Ilizarov技术、神经松解术等^{［11, 12］}，新兴治疗方法包括抗生素骨水泥填充技术、富血小板血浆（PRP）与富血小板纤维蛋白（PRF）的局部应用、清创后用新型敷料填充创面、干细胞治疗、体外冲击波疗法、低强度直流电刺激、电磁疗法等^{［13, 14］}。

彻底清创和控制感染是治疗糖尿病足创面的关键^［11］，糖尿病足创面的清创以手术清创为主，可辅以多种其他清创方法。VSD治疗、抗生素骨水泥填充技术和新型敷料填充创面等可被用于清创后的创面床准备^{［15, 16］}，主要目的是引流和培育肉芽组织，但有专家共识建议须于感染、出血风险、缺血风险得到控制后，再对糖尿病足创面行VSD治疗^［15］。当糖尿病足患者踝动脉压<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、趾动脉压<30 mmHg或经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO₂）<25 mmHg时，应进行血管造影和血管重建^［17］，且首选经皮腔内血管成形术。皮片/皮瓣移植技术、Ilizarov技术、皮肤牵张闭合技术等方法可被用于闭合创面，其中皮瓣移植尤其是游离皮瓣移植在糖尿病足创面中的应用存在争议，但研究表明应用游离皮瓣，特别是游离穿支皮瓣修复糖尿病足创面能降低患者截肢概率和病死概率，且游离穿支皮瓣的移植成功率在90%以上^{［18, 19］}。此外，对糖尿病足患者行游离穿支皮瓣移植修复重建，有利于患者下肢功能恢复和独立下床活动^［19］。Chiu等^［20］采用MDT协作模式，主要通过清创和皮瓣移植方法治疗得克萨斯大学分类2级B期或D期的糖尿病足创面，降低了患者的截肢概率和再截肢概率。在条件允许的情况下，应尽可能采用膝关节以近供区的皮瓣，如股前外侧穿支或胸背动脉穿支游离皮瓣^{［21, 22］}来修复糖尿病足创面，术前须行血管造影、彩色多普勒超声检查等充分评估血管病变，以保证皮瓣达到有效血流灌注。有专家共识推荐对Wagner 3级或得克萨斯大学分类3级B期以上的糖尿病足创面，或接受清创、换药或VSD以及标准内科治疗超过2个月但无效或加重的糖尿病足创面，采用Ilizarov技术治疗^［23］。神经松解术、皮肤牵张闭合技术、PRP/PRF局部应用和干细胞治疗等新兴治疗方法拓宽了糖尿病足创面的治疗手段，但受限于特殊的设备或材料要求，目前仍局限于一些小样本的临床研究，需更多的大样本的临床研究来评价这些方法的不良反应、疗效及阐述其治疗机制。

疾病治疗的MDT协作模式最先由美国学者于20世纪90年代提出，即由来自普外科、肿瘤科、放射科、病理科等科室的专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期会议，提出最佳治疗方案，继而由相关学科医师单独或多学科医师联合执行该治疗方案^［12］。Musuuza等^［24］通过系统评价明确了糖尿病足创面治疗的MDT需要完成4个关键任务，即血糖控制、局部创面处理（包括手术清创和小截肢）、血管疾病的诊断和治疗（包括血管重建）以及感染的诊断和管理。随着MDT协作模式在糖尿病足创面预防和治疗中的应用，该模式被证实能实现良好的血糖控制和减少糖尿病足患者的并发症，降低患者截肢概率^{［24, 25］}，改善患者生活质量和预后^{［26, 27］}，且具有成本效益^［28］。

尽管MDT协作模式已被推荐用于糖尿病足创面的预防和治疗^［2，9］，但该模式也存在以下问题：（1）MDT的成员组成不明确^{［24, 25］}。一项系统评价表明，在27项报告了MDT成员参与的糖尿病足创面治疗的研究中，内分泌科医师最常见（约占82%），其次是感染科医师（占37%），随后是普外科和康复科医师等^［24］。在外科治疗糖尿病足创面患者的MDT中，血管外科医师最常见（占74%），骨科、足外科、整形外科医师也经常被涉及。（2）MDT的领导医师不明确。Ayada等^［29］报道了由内科医师领导MDT治疗糖尿病足创面患者的效果，结果显示，相较于采用MDT协作模式前，采用该模式后患者的截肢概率、感染概率和病死概率均得到显著改善。Chiu等^［20］提倡由整形外科医师来领导MDT治疗糖尿病足创面患者，他们的研究结果也表明，与未采用MDT协作模式的常规治疗相比，MDT协作模式能降低患者截肢率、优化血糖控制和缩短住院时间。王爱萍等学者编撰的糖尿病足防治指南则推荐足外科和血管外科医师在保肢MDT中占主导地位^［2，9］。（3）MDT的工作场所不明确。多数MDT在住院部救治糖尿病足创面患者，也有一些MDT在门诊救治糖尿病足创面患者^［25］。（4）MDT的任务不明确。除了糖尿病足创面治疗需要完成的4个关键任务^［24］，一些MDT还将患者教育作为团队任务^{［30, 31］}。上述情况说明在糖尿病足创面治疗中，MDT任务目标多但不细化，既有围手术期管理，又有局部创面处理，在我国执行效率较差。

Liu等^［10］提出了“五合一综合保肢”治疗模式，即对症治疗、早期彻底清创、血管重建、VSD准备创面床、根据创面情况进行后续换药或皮片/皮瓣移植。他们将这一模式与传统治疗模式（控制血糖、改善循环、保留神经功能、换药等）对比后了解到，这一模式能提高糖尿病足创面患者创面愈合率，缩短创面愈合时间，降低大截肢率和溃疡复发率，明显改善血运，但2种治疗模式之间的总截肢率无明显差异。此外，这一模式仅针对Wagner分级≥2级的患者，且仅将糖尿病足创面治疗的VSD、血管重建、换药、皮片/皮瓣移植技术进行了整合，未涵盖其他类型的糖尿病足创面，也未整合更多的糖尿病足创面外科治疗方法。

糖尿病足创面患者的创面因其特殊性，常需要分期处理。早期治疗的核心是全面评估患者、清创、控制感染、维持患者全身情况稳定，以及降低患者病死概率和截肢概率；中期治疗的难点及重点在于精准辨析糖尿病足创面的病因及影响创面愈合的不利因素，其治疗以创基准备、改善血供及神经功能为主，采用合适的方法修复创面，避免截肢；后期治疗重点在于康复、预防创面再次形成。由此可看出，糖尿病足创面的治疗围绕避免截肢、高效修复创面、预防创面再次形成展开。

尽管MDT协作模式在糖尿病足创面患者保肢中的应用效果已得到公认，但也存在之前所述的一些问题，尤其是MDT任务不明确的问题。“五合一综合保肢”治疗模式关注了创面处理，但其是由烧伤外科医师领导MDT，内分泌科医师提供血糖控制方案，血管外科医师评估血管重建的必要性。然而，患者存在较大软组织缺损时，仍需请整形外科或显微外科医师会诊，本质上“五合一综合保肢”治疗模式仍是MDT协作模式，由于没有减少会诊，仍不便捷，可能错过最佳的创面修复时机。针对MDT协作模式的不便捷性，笔者团队前期提出了慢性创面的WSIT模式^［12］，也曾探讨该模式在糖尿病足创面治疗中的应用效果^［11］。在长期临床实践中，基于糖尿病足创面各期治疗的重点不同，本课题组采取了以下方案，即WSIT团队以外的其他多个学科团队调理患者全身情况和解决手术时机问题，而WSIT团队解决如何手术问题。这并不是将WSIT团队与其他多个学科团队进行割裂，而是将这些学科团队进行有机整合。WSIT团队由烧伤整形外科（包含创面修复和血管外科亚专科）人员构成，可以完成糖尿病足创面处理的所有外科技术操作；糖尿病足创面患者由烧伤整形外科医师（WSIT团队）收治，且MDT协作讨论由烧伤整形外科医师（WSIT团队）主导并执行，可获得较好的临床治疗效果。

WSIT模式要求如下：（1）集中糖尿病足创面修复的各亚专业（如创面修复专业、血管外科专业）人员于1个治疗组或学科，即WSIT团队。（2）整合多种外科技术，以清创、血管介入、抗生素骨水泥填充^［32］和皮瓣/皮片移植^［33］等四大技术为核心，以换药、VSD、新型敷料覆盖、PRP/PRF局部应用、神经松解术、脂肪移植等技术为辅助。本课题组前期研究证实，纳米脂肪联合鼠神经生长因子可促进慢性创面患者游离股前外侧皮瓣术后的感觉恢复^［34］；且将脂肪来源干细胞基质胶用于治疗慢性创面是安全可靠的，能促进慢性创面的愈合^{［35, 36］}。（3）患者入院完成辅助检查后即刻启动MDT［即WSIT团队（烧伤整形外科人员：包含创面修复、血管外科亚专业人员）与内分泌科、感染科、临床药学室、营养科、影像科、麻醉科、心内科、肾病科、呼吸科、康复科等学科人员］讨论，确定手术指征、手术时机以及围手术期相关问题。这一模式在遵义医科大学附属医院推行后，减少了不必要的转科治疗和会诊，提高了医疗效率，缩短了住院周期，也增强了WSIT团队对糖尿病足创面的认识，使其对各种治疗手段的优点、不足及适应证有了更深入的认识，提高了WSIT团队成员对糖尿病足创面的诊疗能力^{［22, 23，37］}。此外，WSIT团队以小组的形式与其他多个学科团队协作，能综合考虑患者的年龄、营养状态、下肢血供、全身情况、住院时间、费用、足部功能重建可能性等因素，制订个性化修复方案。糖尿病足WSIT模式的宗旨在于划分不同类型的糖尿病足创面，在此基础上综合考虑患者病情及WSIT团队以外其他多个学科团队的意见，并随患者病情变化而适时调整修复方案。在WSIT模式中，所有创面外科处理过程在同一个学科或治疗组完成，且同时重视患者创面修复后的长期随访及宣传教育，避免创面复发。

WSIT团队在糖尿病足创面患者的治疗过程中需注意以下事项：（1）明确创面条件适合进行创面修复、患者全身情况稳定、局部感染控制后，才开展修复手术。（2）严格把握适应证，目的在于降低病死概率和截肢概率或降低截肢平面。（3）重视WSIT团队以外的其他多个学科团队的意见，避免盲目为修复而修复。（4）对老年、病重或足部功能修复重建可能性小的患者，修复方案应简便快捷；对青壮年、足部功能修复重建可能性大的患者，以重建功能性足为目标。在MDT背景下，WSIT团队的工作流程见图1。糖尿病足具体的WSIT方案如下：（1）针对神经性糖尿病足创面或以神经病变为主的混合性糖尿病足创面，合理组合应用清创术、抗生素骨水泥填充技术、VSD术、皮片移植术、游离组织瓣移植术、神经松解术进行治疗。笔者团队用“清创术+抗生素骨水泥填充技术、VSD术+游离组织瓣移植术”治疗糖尿病足创面，取得了较好的修复效果^{［21, 22，38］}。（2）针对缺血性糖尿病足创面或以缺血为主的混合性糖尿病足创面，合理组合应用血管介入术、清创术、抗生素骨水泥填充技术、横向骨搬移技术、皮片移植术、异体PRP/PRF局部应用技术、各种组织工程材料覆盖术、游离组织瓣移植术进行治疗；针对血运改善的Ⅱ期缺血性糖尿病足创面，可应用VSD治疗，但建议压力设定为-10.64~-7.98 kPa^［15］，即以低压为主。笔者团队采用“横向骨搬移技术+抗生素骨水泥填充技术+VSD+皮片移植术”进行整合治疗，成功治愈了13例Wagner 3级或4级缺血性糖尿病足创面患者，验证了WSIT模式能改善下肢血运、减轻疼痛和避免大截肢^［37］。

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图1

糖尿病足的WSIT模式流程图

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注：MDT为多学科团队，WSIT为创面外科整合治疗，VSD为负压封闭引流，TcPO₂为经皮氧分压，PRP为富血小板血浆，PRF为富血小板纤维蛋白；1 mmHg=0.133 kPa

图1

糖尿病足的WSIT模式流程图

WSIT团队属于MDT，但却相对独立，且掌握了众多的糖尿病足创面外科治疗技术。MDT会议主要讨论围手术期问题，WSIT团队以整体的形式参与，而其他科室只需代表参与，在长期的临床实践过程中，遵义医科大学附属医院WSIT团队已能独立救治一般情况尚好的糖尿病足创面患者。然而，由于WSIT模式至少需并入血管外科人员，这一模式的推广和WSIT团队的建立难度较大，需要医院积极推动。此外，该模式仅重点关注糖尿病足创面修复，还需要加大力度探讨预防糖尿病足创面发生的措施。该模式的另一大不足在于缺乏多中心应用研究，但笔者团队成员已在整理前期临床数据待后续发表，且该模式已经通过评选成为国家卫生健康委员会卫生健康推广项目，相信将有更多单位实践。总之，WSIT模式还需在多个地区进行推广试行，整合更多的糖尿病足创面治疗的相关技术，以适应不同地区、不同医院和科室的需求。

糖尿病足创面外科治疗模式/流程仍有诸多亟待解决的问题。清创是糖尿病足创面治疗的核心，糖尿病足创面的修复涉及多种外科技术，需综合考虑远期修复效果、住院费用、住院时间、患者年龄等因素，制订适合患者的个性化修复方案。此外，新的治疗方式不断涌现，将进一步拓展糖尿病足创面的治疗手段。笔者提出的“MDT进行围手术期管理，WSIT团队进行局部创面管理”的糖尿病足创面治疗模式，即WSIT模式，综合考虑了MDT协作模式存在的不足、外科技术掌握程度及分布情况。该模式初步划分了糖尿病足创面治疗不同阶段的核心问题和修复相关的技术，但仍有待进一步探索和完善。期待更多学科人才加入糖尿病足创面治疗的MDT，更多外科专科技术应用到糖尿病足的WSIT中。