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社会精神医学（social psychiatry）是一门研究社会因素在精神疾病的发生、发展、治疗、预防中的作用以及利用社会因素促进精神健康的科学。在1999年，冉茂盛和张明园[1]在《中华精神科杂志》发表的我国社会精神医学的发展与展望一文，总结了建国以来中国社会精神医学的发展概况。在过去的15年，在生物精神病学取得长足发展的同时，社会精神医学的研究也在很多领域可圈可点。
例如，中国精神障碍流行病学研究经历了不同的时期，其研究结果使卫生政策、卫生资源分配都更加合理有效。近年来，中国自然灾害频发，重大自然灾害与精神障碍的相关研究，为医疗应急措施的制定提供了更多的信息。重大精神疾病管理，以政府为投入主体，强调政府行为，且充分发挥现行公共卫生体系的作用。中国自杀率的变化及相关危险因素的研究为制定干预措施提供了有效的依据。2013年的人口调查显示，中国65岁及以上人口达1 300余万人，超过9.7%。关注老龄化过程中痴呆等负性结果的同时，成功老龄化研究体现了脑老化的一级预防和健康促进[2]，是社会精神医学关注的热点。我们将对这些发展进行回顾，并展望未来此领域发展的趋势。
我国的精神障碍流行病学研究发展大致可以分为3个时期：第1个时期是1958—1981年，诊断标准是南京第一次全国精神病防治工作会议的精神疾病14类分类标准，但没有诊断评价工具，调查大多采用线索和逐户调查相结合的普查；第2个时期是1982—2000年，此时期引入了国际通用的诊断评价工具：精神现状检查（Present State Examination-9, PSE-9）和诊断交谈表，使用ICD-9、DSM-Ⅲ及CCMD作为诊断标准，采用了复杂抽样技术；第3个时期是2001年至今，其特征是诊断评价工具的进步，采用国际上最新的精神障碍定式临床检查（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Disorders, SCID）、复合性国际诊断交谈表（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）为诊断评价工具，使用ICD-10、 DSM-Ⅳ作为诊断标准，采用复杂抽样技术，分第一阶段和第二阶段进行调查，使我国的精神障碍流行病学研究达到了国际同期水平[3]。
各地调查所包括的病种不同，总患病率有较大差异。以CIDI为诊断评价工具，以DSM-Ⅳ为诊断标准的北京和上海、深圳及昆明的调查结果显示精神疾病12个月患病率为6.4%~13.42%；重性抑郁12个月患病率为1.09%~4.79%[4,5,6]。Phillips等[7]以SCID为诊断评估工具，以DSM-Ⅳ为诊断标准，对4个地区（浙江、山东、青海、甘肃天水）的研究显示，精神障碍30 d总患病率为17.5%（16.6%~18.5%，95%CI），其中情感障碍30 d患病率为6.1%（5.7%~6.6%），焦虑障碍为5.6%（5.0%~6.3%），物质使用障碍为5.9%（5.3%~ 6.5%），精神病性障碍为1.0%（0.8%~1.1 % ）。对抑郁障碍患病率调查进行系统分析的结果显示，我国各地抑郁症的现患率、12个月患病率和终生患病率分别为1.6%、2.3%、3.3%；城乡的现患率分别为2.0％和1.7%，女性和男性的现患率分别为2.0％和1.3%。但使用CIDI作为诊断工具的抑郁症现患率为1.1%，使用SCID的现患率为1.8%[8]。中国的抑郁障碍患病率明显低于西方，这可能与病耻感，生物与环境因素所致的情感症状的躯体化，某些中国文化特有的因素对中国人群精神障碍可能起到的保护作用，比如家庭支持系统的"缓冲剂作用"，使患病率常常被低估[9]。
随着我国社会经济的发展，进城务工人员、留守儿童及空巢老人构成了社会的特殊群体，其心理问题值得重视。一项对48项进城务工人员相关精神症状的系统综述研究结果显示，进城务工人员的精神症状发生率高于总体人群[10]。多项研究结果显示，留守儿童心理健康存在更多的问题[11]。关于特殊群体研究，缺乏高质量的研究设计，有待进一步完善。
我国有关精神障碍负担的数据缺乏近年来真实可靠的国家级水平的资料，亟待对精神障碍的疾病负担进行专门的调查，从而获得有助于改善精神障碍现况的大量信息，使卫生政策、卫生资源分配都更加合理有效，为制定预防和控制这些疾病和促进健康的对策及措施提供科学依据。在此基础上，2012年中国精神障碍流行病学调查和疾病负担研究正式启动，预期在具有全国代表性的样本中，获得精神障碍在人群中的患病情况及其发生、发展和分布的规律，获得不同特征人群中精神疾病的分布特点，了解有关精神疾病的服务需求（包括临床和社区）状况、医疗资源分配的情况、精神障碍的疾病负担和精神障碍患者的经济负担以及自杀等问题[12]。
中国是一个自然灾害频发的国家，研究自然灾害和一些偶发的灾难对精神卫生的影响非常重要。关于张北、尚义地震灾区的相关研究成为此类研究的重要文献[13]，研究根据DSM-Ⅳ的诊断标准，对2个村庄随机抽取181名灾民调查，结果显示急性应激障碍（acute stress disorder, ASD）发生率为6.1%, 3个月内PTSD发生率为18. 8%，震后3个月的现患率为7. 2%，女性、对物质支持满意度低、震后分离症状多的个体患PTSD的危险性高。
2008年5月12日汶川大地震后，中国的研究者对灾难后人群精神卫生及其干预进行了很多研究。在工具性研究方面，马宁等[14]以SCID患者版(SCID Patients, SCID-P）的PTSD诊断作为"金标准"评价了MINI诊断地震受灾者中PTSD的信度和效度，认为MINI-PTSD中文版对诊断地震后PTSD有较好的信效度，适合作为灾后PTSD诊断性筛查工具方法。在流行病学研究中，应用整群随机抽样方法对灾区891名群众进行了ASD症状评估，根据美国精神病学会出版的精神神经病诊断统计手册第4版进行ASD诊断，最后完成评估诊断和干预共874名，结果ASD的发生率为12.59%（110/874），其中男性为9.52%（38/399）、女性为15.16%（72/475），女性发生率显著高于男性，其他危险因素有亲属伤亡和重度财产损失[15]。在地震2个月后对极重灾区社区居民调查显示，PTSD的发生率为12.4%，女性、有曾被掩埋经历、亲人丧失及个人感受到的社会支持偏低是PTSD发生的危险因素[16]。在9个月后的调查中，抑郁发作、PTSD及自杀倾向的检出率分别为25.7%、27.3％和18.4%；女性的PTSD和自杀倾向较男性明显，老年人的PTSD症状更严重，提示女性和老年人群是灾后心理救援工作的重点[17]。同时，参与救援者易患PTSD，且其生存质量会受到明显影响[18]。
与地震前的健康对照比较，44名经历地震者在事件发生1个月内右侧前额叶皮质、顶叶、基底节、右侧海马旁回的FA值显著减低，提示急性应激可以改变包括边缘系统的脑结构[19]。同时进行的脑功能影像学研究显示，经历地震应激者前额叶-边缘及纹状体系统功能活跃，边缘系统与纹状体的功能连接减弱，在静息态默认网络状态下颞叶同步性下降[20]。这些研究提示在急性应激下，脑结构和功能的改变，也提示对急性应激的早期干预是必要的。与经历过地震的健康对照相比，地震后发生PTSD的患者丘脑与前额叶的连接减弱[21]；而前额叶与边缘系统的连接增强，提示PTSD是一类有大脑功能病理性改变的疾病[22]。
在灾区，特别是受灾极重的地方，灾民能够从心理援助中获利，但这种援助常常显得不够[23]。这与受灾地区的乡镇、社区卫生院工作者精神卫生知识和技能掌握较少，精神卫生服务能力相对弱密切相关[24]。在对灾民心理干预过程中，尤其是青少年，验证了团体干预能够在短期内降低其创伤后应激症状和抑郁水平，在干预结束后较长时间内，干预的作用持续存在[25]。
在未来的研究中，最为重要的方向是如何进行规范的识别和治疗ASD和PTSD，而开始进行的相关生物学标记的研究将对诊断、治疗和预后有所促进。
在中国近十余年的精神卫生服务中，最值得总结的是"686"项目，正式名称为"中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目"。在项目实施后7年，其以崭新的"医院社区一体化"服务模式覆盖了全国160个市（州）的680个区县，实际覆盖人口3.3亿。共登记建档了28万例重性精神病患者，随访20万例次，提供免费药物治疗累计94万例次，免费收治患者124万人次。2006年1月至2011年4月的统计显示，随访患者病情维持稳定的比例从基线的67.0％增加到第5年的90.7%；所管患者的肇事率从基线的4.8％下降到0.5%；肇祸率从基线时的1.5％下降到0。同时将精神卫生服务半径从医院外展至平均74公里，培训专科医生1万人，占我国精神科医师的50%；约7万人参与"686"项目，其中精神专科医护人员与其他参与人员之比为1: 7.25, 7年来间接地将精神卫生服务队伍扩大了7倍[26]。通过"686"项目，开始了中国以医院为中心的精神卫生服务向以社区为中心的精神卫生服务的转变，但是，精神卫生服务在中国的覆盖面窄，农村地区服务资源短缺，服务质量期待提高等均是面临的挑战。因此如何维护患者人权，又顺利进行服务模式的转变是未来研究和工作的重要方面[27]。
重大精神疾病管理和治疗项目已经成为慢性疾病控制的日常工作，在此领域，如何进行好诊断、疾病程度评估、治疗、不良反应监测、相关数据库等的质量控制也是十分重要的课题。
在中国，自杀是公众健康的主要问题，它对社会和经济的发展存在着极大的消极影响。1995年以前，中国几乎没有关于自杀的系统研究。Phillips等[28]于1999年对中国1995—1999年自杀进行了研究，结果显示总自杀率为23/10万，成为中国第5大重要的死亡原因，是15~34岁人群最重要的致死原因。女性自杀率比男性高25%；40％的自杀者在死亡之前接受医学抢救但未能成功；30％的自杀者及60％的自杀未遂者在自杀时不伴有精神障碍；人际关系危机后出现问题而导致的冲动性自杀行为在自杀未遂中占较高比例。该研究发现中国自杀问题有一定的特殊性，主要表现在自杀死亡率的男女性别比较低，女性自杀死亡者中，尤其是农村地区，有超过2/3的人是以剧毒农药作为自杀手段。我国自杀死亡的年龄分布有2个高峰，一个是老年人的自杀死亡率最高；而另一个则是在25~ 34岁年龄组，女性尤为突出，这与世界多个国家和地区不同。在发达国家，农村人口的自杀死亡率远低于城市人口，而我国则农村人口自杀死亡率高于城市人口。精神疾病是自杀死亡的重要原因之一。西方国家的研究多显示，在自杀者中精神疾病患者为90％以上，而我国自杀死亡人群中，精神疾病患者约占30%。有学者对中国2002—2011年的死因登记数据分析后显示，自杀率从2002年的13.80/10万下降到2011的4.28/10万，同期农村地区自杀率由15.32/10万下降到9.28/10万。农村女性自杀的比例有所下降，老年自杀率的水平有所上升，这些变化的原因可能在于中国社会经济水平发展、人们更多的受教育机会、农药管理及医务人员的培训及老龄化等[29]。
心理解剖（psychological autopsy）是一种通过与死者有关的活着的人访谈而重建自杀死亡者信息的方法。中国心理解剖病例对照研究开始于1995年，Phillips等[30]对中国的895例自杀死亡的心理解剖对照研究结果显示，中国也与其他国家存在着相似的自杀危险因素：抑郁、自杀未遂史、生活质量差、急慢性生活应激、亲戚及朋友曾有自杀行为等。其中85％的自杀者生活在乡村或小镇，28％未上过学，58％死于吞服杀虫剂或毒鼠药，44％因医疗抢救无效而死亡，47％的人或亲属、朋友或有关人员曾有自杀行为，27％曾有自杀未遂史，63％患有精神疾病，只有7％的人曾就诊过精神科。近年来，农村自杀死亡者心理解剖研究显示，自杀风险因素包括有较低的教育水平、独身、具有较低水平的社会支持、有近期和长远的历史生活事件。在中国农村青年（尤其是女性）中自杀的危险因素较多，而精神疾病所占比例低于中国其他人群及西方国家[31]。
对中国自杀状况的特殊性的研究提示，应当采取一系列的干预措施：（1）自杀预防工作的重点仍然在农村，包括农村妇女及老年人群。（2）动员全社会的力量参与自杀预防工作。（3）采取综合性的自杀预防措施，包括在普通人群中开展心理卫生知识教育，消除公众对自杀行为的误解；提供基本的、可能的精神卫生和自杀预防服务；对基层医务人员进行基本的精神病学知识和自杀危机干预策略，减少获得农药的机会及提高农村医疗卫生人员的抢救技能，改善社会支持网络，对高危人群提供更好的危机干预服务，增加社区精神卫生服务等[32]。
SA指增龄相关的功能状况无改变或改变甚微的一组老年异质人群，他们认知功能良好，心身健康[35]。其他类型的老年人群还包括常态老龄化（usual aging, UA ）、轻度认知功能损害（mild cognitive impairment, MCI）等。
有研究者从认知功能测试工具、判别标准、流行病学、危险因素、遗传特征、神经生物学机制、心理策略、干预方法等做了长期探索。Li等[36]从2000年开始进行了SA系列研究，首先建立了中国人的成功老龄判别标准：MMSE>4分、ADL≤5分、目前心境及情绪的自我评价为一般或以上、无伤残；研究显示，上海年龄>65岁老人成功老龄比例为46%~49%，积极锻炼身体（积极闲暇活动）、每次7~8 h睡眠是SA的最重要保护因素；其他保护因素还包括教育程度高、已婚等；女性、增龄、不吃零食等是危险因素。
在上述研究基础上，进行了成功老龄化人群生物学相关特征的研究。研究结果显示，ACE I/I基因型、外周血单核粒细胞端粒酶活性高是成功老龄化的遗传特征之一[37]；COMT基因val158met多态性、 ApoE基因多态性影响认知干预疗效[38,39]。左前额叶可能是成功老龄认知功能保存较好的生理基础之一，成功老龄与其大脑的整合功能和有效代偿相关；脑激活偏侧化特征体现了SA和UA的差异等[40]。
冯威等[41]研究显示，执行功能为认知老化的易感领域，常态与轻度认知功能损害老龄仍具一定可塑性；70~ 75岁老人是成功老龄化干预的重点人群[42]，建立有效代偿策略是成功老龄化干预的关键[43]。研究者基于上述发现，持续至今对社区常态老龄和成功老龄进行干预、随访，初步论证了综合认知干预和执行功能干预方法的疗效[44]，相关研究和结果分析还在进一步整理中。
期望在未来相关领域的研究中，结合心理、社会、生物因素综合探讨影响成功老龄的相关因素，为中国成为健康老龄社会提供理论和实践范例。
在精神疾病的治疗和康复过程中，患者的生命质量和社会功能是近年来关注的热点，这种关注对精神疾病的治愈和康复增加了新的内涵。在近15年中，相关的研究工具的信效度得到了研究。重要的研究有李凌江等[45]评估世界卫生组织生活质量（World Health Organization Quality of Life， WHOQOL-100）问卷在中国慢性疾病患者及其照料者中应用的信度和效度，显示问卷在中国的慢性疾病患者和照料者中的应用有较好的信度和效度。同时将我国自行研制的QOL-74与WHO-100进行了比较研究[46]。对SF-36健康调查表（Mos 36-item Short Form Health Survey）中文版进行了研制，目前成为包括精神疾病评价最广泛应用的生命质量测评工具[47]。司天梅等[48]研究了个体和社会功能量表(Personal Social Performance Scale）中文版在精神分裂症患者中的信度和效度，结果显示个体和社会功能量表中文版是评估精神分裂症急性期和稳定期患者个人和社会功能的一个简洁、易操作、较稳定的工具，适用于临床实践或研究中使用。但在抑郁障碍的研究中发现总体信度低于在精神分裂症患者中的评估。这也是个体和社会功能量表仅仅在精神分裂症研究中得到应用的重要原因[49]。
总之，生命质量和社会功能评估在未来的精神疾病的临床研究中将会起到更重要的作用。
综上，在过去的15年中，中国的社会精神医学研究取得了非常重要的进步。在未来的研究中，社会精神医学将会渗透到生物精神病学和临床精神病学研究中，成为整体医学研究的范例。
