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病例描述 患者女，37岁，主诉"首次缓慢起病、行为懒散，言语不合逻辑，认为丈夫不忠1年"，于2012年6月入院。患者1年前无明显诱因逐渐起病，表现说话跑题，内容凌乱，经常无故发脾气，急躁，打骂家人。无故自笑。生活懒散，不与人接触，整日呆坐在家中，不做家务，家里来客人不知招待。认为丈夫不忠，与多名异性有染，甚至认为周围所有女性（包括老年女性）与其丈夫都有不正当关系。日常生活尚能自理。入院前2天拒食。既往史：否认躯体疾病及精神疾病史。个人史：平素性格偏于内向，2年前与丈夫到日本生活，自营饭店，每日工作压力大。家庭和睦，育有一女。家族史：否认两系三代精神病及自杀史。体格检查未见异常。精神检查：意识清，接触尚可，未见记忆力、计算力障碍，未见感觉障碍，未引出幻觉，可引出嫉妒妄想，思维松散，内向性思维，否认情绪低落，意志行为减退，无自知力。辅助检查：血常规、尿常规、生化检查、甲状腺功能检查、头颅MRI、胸部X线片、脑电图检查均未见异常。入院诊断：精神分裂症。
给予奥氮平最大剂量20 mg／晚，合并无抽搐性电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT），3次／周。治疗前一晚停口服药。采用双颞侧电极，给予丙泊酚、司克林麻醉、肌肉松弛。MECT治疗6次后，患者出现看所有人浑身是血，每个人眼睛里、嘴里往外流血症状。患者当时意识清，夜间症状无加重，闭上眼睛幻觉消失，不看到人时一切正常。患者感觉恐惧，回避看他人，只看家里人或不睁眼睛。但患者当时能意识到这是病态，并认为是MECT导致，主动要求医生予以治疗。MECT具体方案见表1。
患者无抽搐性电休克治疗具体方案
患者无抽搐性电休克治疗具体方案
| 治疗次数 | 波宽(ms) | 频率(Hz) | 时间(s) | ADEQ(%) | 发作时间(s) | 血氧饱和度(%) | 呼吸恢复时间(min) | 意识恢复时间(min) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 40 | 1.5 | - | 50 | 96 | 4 | 8 |
| 2 | 1 | 40 | 1.5 | 92 | 36 | 98 | 4 | 7 |
| 3 | 1 | 40 | 1.5 | 73 | 32 | 96 | 3 | 7 |
| 4 | 1 | 50 | 1.5 | 86 | 56 | 98 | 4 | 8 |
| 5 | 1 | 50 | 1.5 | 47 | 41 | 98 | 4 | 8 |
| 6 | 1 | 50 | 2 | 68 | 65 | 96 | 4 | 8 |
注：ADEQ为刺激充分性指标；-为无相关数据
出现幻视2 d后复查脑电图示：双额颞叶可见高幅棘慢、尖波，广泛中度异常。给予丙戊酸钠缓释片200 mg/d治疗2 d后症状立即消失，但脑电图持续异常。3个月、1年、3年后复查脑电图，仍存在双额颞叶棘慢、尖波，为广泛中度异常脑电图，但无临床症状。
讨论MECT是一种有效的治疗精神分裂症的手段，一般常见的不良反应为认知功能损害、呼吸系统并发症、心血管并发症、神经系统并发症、癫痫发作、急性躁狂等[1]。目前关于MECT导致幻视的报道较少，但国外有1例引起音乐性幻听的报道，该病例持续数日后自行缓解[2]。颞叶是产生幻觉的主要神经基础。有研究显示电刺激健康人的左右颞叶会产生幻觉；颞叶癫痫患者常常出现幻觉。相应的，幻听时患者颞叶脑电图出现明显异常。功能性幻觉常见于精神分裂症，而多巴胺功能亢进是精神分裂症可能的发病机制之一。研究显示，MECT之后，灵长类动物多巴胺能神经传递增强，6周后才恢复至基线水平[3]。由此可见，MECT有可能产生一过性幻觉。本例患者脑电图显示持续性改变，与以往报道[4]中一过性脑电图改变不同，可能是MECT对颞叶造成了一定损害的结果，但不能排除患者本身可能存在的癫痫潜质或幻觉产生的脆弱易患性。因此，MECT导致幻觉的产生有理论依据。关于MECT导致幻觉的治疗，可以观察是否可以自行缓解，如不能自行缓解可以选择第2代抗精神病药联合抗癫痫药治疗或者继续MECT[5]，但抗癫痫药应用的时间及MECT是否会加重颞叶的损害目前还没有循证医学证据，有待进一步研究。
