当前，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情作为急性应激源，对大众的身心健康产生了不同程度的影响。与健康人相比，精神疾病患者在遭受急性应激刺激后可能会导致更为严重的后果，如精神疾病症状加重、疾病复发和自杀风险增加。我国精神疾病的发病率较高，疫情对精神疾病患者的影响需引起业界及社会的广泛重视。为了解急性应激对精神疾病患者的影响，我们检索了近年来国内外发表的相关文献并予以综述，探讨急性应激对精神疾病患者的影响，有助于精神科医生及时评估患者病情的变化并制定合理的临床治疗方案。
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急性应激反应是机体受到突然的紧张性刺激时发生的生理和心理方面的非特异性反应。急剧、严重的精神创伤性事件是急性应激发生的直接原因，精神创伤性事件主要包括严重的生活事件、重大自然灾害、战争和隔绝状态等。当前，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情作为急性应激源，对大众的身心健康产生了不同程度的负面影响。确诊隔离患者可能会出现高度恐惧、担忧或孤独无助等情绪；一线医务人员承受着身心两方面的巨大压力，容易出现紧张疲劳、焦虑烦躁，甚至耗竭崩溃；普通民众出现不同程度的焦虑不安或担心害怕是群体在面对疫情时主要的心理问题[1]。
除上述群体心理健康问题需要关注外，还应关注疫情对精神疾病患者产生的负面影响。流行病学调查显示，我国任意精神疾病（不包含老年痴呆）12个月患病率为9.3%[2]。应激不但与精神疾病的发生有关，还会影响其发展及预后。与健康人相比，精神疾病患者在遭受急性应激后可能会造成更为严重的后果，如精神病症状加重、疾病复发和自杀风险增加。为了解急性应激对精神疾病患者的影响，我们检索了近年来国内外发表的相关文献并予以综述，旨在为精神科医生在新冠肺炎疫情下更好地管理精神疾病患者提供帮助。
急性应激可能引起神经内分泌、神经免疫、神经生化等诸多病理生理过程。（1）蓝斑-交感-肾上腺髓质反应：蓝斑与兴奋、警觉有关，可引起紧张和焦虑。急性应激促进肾上腺素和去甲肾上腺素分泌，对机体既有防御意义又有不利方面。防御意义体现在提高心输出量和促进其他激素分泌等；不利方面包括组织缺血和血小板聚集等。（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应：HPA轴可以调控应激时的情绪行为反应。急性应激可引起脑干网状上行激动系统兴奋，血浆促肾上腺皮质激素水平升高，促进糖皮质激素大量释放，进而影响水盐代谢、神经系统和心血管系统等。（3）应激对免疫的影响主要为抑制性，可使T细胞依赖性抗体生成减少，T细胞转化率降低，减少B细胞成熟。应激会刺激IL、肿瘤坏死因子、干扰素等多种炎症细胞因子释放，进而影响中枢神经系统的免疫调节。（4）急性应激可引起海马、杏仁核、纹状体等脑区丝裂原活化蛋白激酶系统活性增强及磷酸化水平增高，海马和前脑皮质脑神经颗粒素含量及磷酸化水平增高，导致个体出现抑郁焦虑样行为。也有研究显示，急性应激使5-HT2A受体在中缝核、海马、纹状体中减少。急性应激后海马和前脑皮质脑神经源性营养因子表达上调，可能影响个体的学习记忆能力。
急性应激对精神疾病影响的研究，既往多集中于精神分裂症、双相障碍、抑郁症、焦虑症和物质使用障碍等，下面分别进行综述。
急性应激可加重精神分裂症患者精神病性症状、抑郁焦虑症状的严重程度，增加复发和自杀风险。遭受急性应激后，精神分裂症患者HPA轴活性下降，皮质醇水平降低，对急性应激处理的能力与健康人不同[3]。急性应激所致抑郁焦虑症状加重可能与应对方式有关。对遭受北岭大地震的精神分裂症患者分析显示，地震后1周和5周时患者的应对方式、自尊、社会支持水平下降，回避症状高于双相障碍患者和健康对照[4]。既往也有研究发现，急性应激会增加急性短暂性精神障碍患者的自杀风险[5]。
急慢性应激性生活事件均可增加精神分裂症患者复发风险。近3周内经历过应激性生活事件是精神分裂症患者复发的诱因[6]。急性应激导致精神分裂症复发的机制主要有：（1）急性应激可通过抑制事件相关电位增加精神分裂症的复发风险[7]；（2）遭受急性应激后，下丘脑-垂体-甲状腺轴和HPA发生紊乱，皮质醇和促甲状腺激素的变化导致精神分裂症复发[8]。随着应激时间的延长，大脑多巴胺和5-HT的动态平衡受损，此为精神分裂症复发的重要原因之一；（3）精神分裂症患者神经营养因子水平低于健康人，应激可在此基础上产生累加效应，对病程产生不利影响，使个体面临复发风险[8]；（4）急性应激可使促炎和（或）抑炎细胞因子紊乱，增加精神分裂症复发风险[9]。
然而既往也有结论相反的研究。有学者对重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）期间以色列住院精神分裂症患者进行分析，结果显示患者未发生明显焦虑，可能是患者通过“自我封闭”“否认”等方式缓解心理压力[10]。既往研究结果的差异可能与应激强度、应激持续时间等有关，需要以后深入分析。
应激性生活事件与躁狂或抑郁发作、功能损害有关，且双相障碍 Ⅰ型患者表现尤为明显。对149例缓解期双相障碍Ⅰ型患者的回顾性分析显示，整个病程中所有患者共有791次情感发作，其中躁狂发作630次、抑郁发作140次、轻躁狂发作12次、混合发作9次；其中298次（37.7%）由应激性生活事件所致[11]。应激性生活事件、压力增加、疲劳、睡眠减少、疾病、缺乏体育锻炼等均可诱发双相障碍患者抑郁发作，而这些因素在灾难性事件中较为常见[12]。
特里尔社会应激测试（Trier Social Stress Test，TSST）是Kirsehbaum教授于1993年设计的急性心理应激测试手段，通过真实的实验场景让受试者体验“失控感”，可以简单、快速地诱发应激生理反应。有研究显示，TSST测试50 min后健康对照者腹侧纹状体对奖赏的反应增加，而双相障碍患者未见明显增加，提示面对急性应激时双相障碍患者的神经灵活性降低[13]。研究发现TSST可增加双相障碍Ⅰ型患者血浆IL-2水平，降低可溶性肿瘤坏死因子受体1水平，但变化幅度低于健康人，提示当双相障碍患者面对急性应激时可能免疫调控欠佳[14]。另一项研究发现，TSST后双相障碍Ⅰ型患者和健康人的心率和皮质醇水平均增高，但双相障碍Ⅰ型患者的增加幅度较低；与健康人相比，应激后患者淋巴细胞丝裂原活化蛋白激酶/磷酸化细胞外信号调节激酶和磷酸化核因子κB信号传导增强，但对地塞米松相对抵抗[15]。神经灵活性的降低和免疫紊乱均会引起双相障碍发作、进展或复发。
由于HPA轴紊乱、免疫和代谢异常，抑郁症患者对急性应激可能适应不良，并且对应激的反应比健康人更强烈。抑郁症患者多使用投射、被动攻击、潜意识显现、幻想、退缩、躯体化等不成熟的防御方式和反向形成、假性利他、隔离、交往倾向与消耗倾向等中间型防御方式[16]，而监控能力较差和防御方式不当均会使抑郁症患者在面对急性应激时情绪调控能力变差。有研究显示，应激性生活事件会增加抑郁严重程度和自杀风险[17]。另外，急性应激还会损伤抑郁症患者的血管内皮，并造成凝血功能异常，进而增加心血管疾病风险[18]。
应激不仅是抑郁症发病的危险因素，而且是复发的预测因素。2008年金融危机造成大量人员失业和经济损失，抑郁症复发风险增加20%[19]。急性应激影响抑郁症复发的机制可能为：（1）心理学认为，认知、素质-应激、行为、心理动力和人格基础是抑郁症复发的主要原因，而急性应激可与上述因素相互作用；（2）急性应激可能通过降低社会支持（如新冠肺炎疫情期间的居家隔离会降低社会支持）增加抑郁症复发风险；（3）急性应激会进一步加重抑郁症患者HPA轴活性紊乱，进而增加复发风险；（4）抑郁症患者，特别是老年抑郁症患者大脑神经网络功能和连接存在异常，应激可在此基础上产生累加效应，从而使个体面临复发风险[20]；（5）急性应激降低缓解期抑郁症患者错误监控行为中扣带回额叶活性，增加抑郁症复发风险[21]；（6）急性应激引起炎症反应，在抑郁症发生、发展和复发中有重要作用[22]。
急性应激，特别是灾难性事件会增加个体焦虑的严重程度，并且会增加广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、恐怖症等复发风险[23]。在亚临床社交焦虑障碍的研究中，在急性社会应激情况下患者皮质醇反应性较低，情绪体验和认知评价明显异常[23]；TSST测试后惊恐障碍患者皮质醇、IL-6和IL-10水平增加，IL-6水平的增加程度与病情严重程度有关，炎症因子水平的变化可能与心脏疾病风险有关[24]。既往关于急性应激对强迫症患者影响的报道较少，遭受急性社会心理应激时，强迫症患者交感神经和副交感神经反应减弱，唾液淀粉酶和皮质醇的分泌较健康人少，此外患者在创伤、情绪和认知方面也存在一定缺陷[25]。
除新冠肺炎作为急性应激源造成的影响外，以SARS为鉴，新冠肺炎疫情还可能对精神疾病患者产生一系列不良影响。例如患者对住院治疗产生恐惧，病友间不能正常交往，不能积极配合治疗，产生悲观情绪和行为，拒绝参加文娱活动。除上述影响外，我们还需要关注以下几点：（1）本次新冠肺炎疫情中大量人员居家隔离，会造成部分首次发病精神疾病患者未治期延长，而未治期与治疗应答、疾病进展和远期复发密切相关[28]。（2）部分精神疾病患者在本次新冠病毒疫情中不幸感染患病，需要同时使用抗病毒药和精神药物治疗，而两种药物可能会产生相互作用，进而影响精神病症状或疾病进展。（3）对抑郁症患者、双相障碍抑郁发作患者和健康人的抗甲型流感病毒H3N2抗体、抗乙型流感病毒抗体和抗人冠状病毒 NL63抗体进行检测，发现抑郁组3种抗体血清阳性率均高于健康对照组，抗乙型流感病毒抗体与患者自杀观念有关，抗人冠状病毒 NL63抗体与精神病性症状有关[29]。新型冠状病毒本身是否会对精神病症状、病情进展或复发产生影响，值得我们进一步研究。（4）重大灾害作为急性应激会增加精神疾病的新发入院率和复发再入院率，特别是精神分裂症谱系障碍和应激相关障碍[30]。以上提示，针对此次新冠肺炎疫情，政府相关部门和精神卫生专业人员应重视精神疾病患者的管理。
综上所述，应激与精神疾病的发生有关，还会影响疾病的发展及预后。我们回顾了急性应激对精神疾病患者影响的相关文献，发现与健康人相比，精神疾病患者在遭受急性应激后可能会导致精神疾病症状加重、疾病复发和自杀风险增加的严重后果。然而既往多采用TSST测试对急性应激进行研究，TSST属于中等强度应激，高强度应激对精神疾病的影响需要未来进一步探讨。另外，既往缺乏不同精神疾病患者对应激反应的比较研究。
目前，新冠肺炎疫情对精神疾病患者的确切影响我们尚不清楚，亟需跟进后续的深入研究。考虑到本次疫情的特点，包括恐慌感、隔离、就医困难、中断治疗等，都可能使疫情作为急性应激对患者的影响机制变得更为复杂。一些其他因素也需要予以考虑，例如，本次疫情中，相关信息暴增，一方面可能增加患者的恐慌情绪（特别是一些不实信息）；另一方面，信息的透明和畅通可能也有助于帮助患者纠正不良情绪，让患者采取更积极的方法应对；第三，急性应激刺激对不同患者人群的影响可能有差异，这些都需要我们接下来进行更为深入的研究。本综述希望给临床医生提供参考，在以后的临床实践中，密切关注精神疾病患者病情的变化并及时调整治疗策略，优化治疗方案。这些方案可能包括：了解疫情对患者的影响、重新评估患者的病情；充分关注患者的情绪问题特别是抑郁、自杀等观念；对少部分因本次疫情出现急性应激障碍或发展为创伤后应激障碍的患者，应该与原有疾病进行共病诊断和治疗；在治疗方面，应该加强心理干预，必要时进行药物调整。
所有作者均声明不存在利益冲突
