双相障碍的临床表现多样，常与其他精神疾病共病，使临床表现更加复杂，易造成误诊和漏诊。双相障碍最常与焦虑障碍共病（74.9%），其次为冲动控制障碍和物质使用障碍^[1]。双相障碍与分离障碍共病较少见，有研究报道国内发生率为0.6%^[2]，国外为19.5%^[3]。现将四川大学华西医院心理卫生中心住院治疗的1例双相障碍共病分离障碍患者的临床资料进行报道，并对相关文献进行分析总结。

患者男，18岁，因“感思维分离，发作性倒地2年余，烦躁、易怒2年”于2019年4月19日就诊于四川大学华西医院心理卫生中心。患者于2年多前与女朋友分手后，诉女友反复对他发脾气，并发送恐吓图片，摔砸患者物品。患者感担心，怕会被女友害死，担心自己会疯掉，夜间必须与父母一起睡觉才能入睡。患者感思维被控制，所说的话不是自己想表达的内容。自诉分离成两个人格后就不会想到女友，思维随着人格分离后，有“灵魂出窍”及被“鬼神附体”的感觉。患者向家人及老师、同学诉说后不能被理解，感压抑、常哭泣。在家常与父母争吵，于某次与母亲发生争执时，出现倒地，倒地时动作缓慢，躯体未明显受伤。倒地后伴肢体抽搐，意识清楚，呼之能应，无口吐白沫、牙关紧闭、双眼凝视、二便失禁等，事后能回忆，持续约20 min后自行缓解。后与家人、老师、同学发生冲突时，也反复倒地，症状同前。2年前逐渐感阵发性烦躁，常因琐事发脾气，有摔砸物品、踢桌子等冲动毁物行为，事后感烦躁有一定缓解。在当地医院神经内科就诊，行脑电图、头部CT检查等未见明显异常。后至当地精神专科医院就诊，诊断为精神分裂症，给予利培酮最大量6 mg/d口服，治疗1个月，效果不佳。1年半前，患者无明显诱因出现情感高涨，兴奋话多，健谈，喜欢结交朋友，活动增多，每晚仅睡3 h，次日仍精力旺盛，称学习能力是一般人的4倍，感自己轻松就能考上清华大学、北京大学。家属与患者对症状未予重视，症状持续约3 d后自行缓解。后仍感阵发性烦躁、想打人、想骂人，在家砸东西。同时感觉思想与身体是两个人，称自己是“张飞的脑袋，刘备的身体”，每次持续约数分钟，感觉很痛苦，无法正常思考。同时感高兴不起来，记忆力下降，注意力不集中，学习成绩受到一定影响。与家人发生争执时仍然会出现倒地的行为。再次至当地精神科就诊，仍诊断为精神分裂症，给予奥氮平最大量20 mg/d治疗，治疗3周效果不佳。体重近半年来增加约8 kg。为求进一步诊治收入四川大学华西医院心理卫生中心治疗。

患者既往史无特殊；个人史：否认吸烟、饮酒及其他精神活性物质使用，性格内向，自我中心，好强，在意别人看法，从小在奶奶身边长大，与父母相处时间少；向家人倾述压力时，家人不理解，常常责怪患者不够坚强；不善交际，朋友很少；家族史：患者爷爷可疑抑郁症。入院检查一般情况：体温36.5℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压121/73 mmHg，神志清楚，心、肺、腹未查及明显阳性体征。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；肌力Ⅴ级；躯干四肢深浅感觉对称存在，深浅反射对称引出，无亢进及减弱，生理反射存在，病理征及脑膜刺激征未引出。精神专科检查：自动入院，衣着整洁适时，表情焦虑，回答问题切题，声音平和，定向力好，意识清楚，接触主动。引出烦躁、容易激惹，情感高涨，精力旺盛，睡眠需要量减少等躁狂症状。引出人格解体症状。未引出幻觉妄想等精神病性症状。自知力部分存在。辅助检查：血常规、肝肾功能、激素水平、心电图、脑电图未见异常，毒物筛查阴性，头颅MRI、胸部CT未见异常。心理测试：HAMD₂₄评分25分，HAMA评分17分，32项轻躁狂症状量表（Hypomania Check List 32，HCL-32）总分25分，人格诊断问卷（Personality Diagnostic Questionnaire 4th Version，PDQ4）：分裂型 7分，表演型7分，回避型 5分，边缘型 5分，回避型5分，依赖型5分，自恋型 4分，偏执型 3分，强迫型 6分，提示存在异常人格倾向；应对方式（Copying Style Questionnaire，CSQ）总分180分，提示应对方式欠成熟；90项症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）总分185分，总均分2.06分，提示患者存在抑郁、焦虑、偏执、恐怖症状。

入院后根据DSM-5诊断标准，结合量表评估，考虑为双相障碍Ⅱ型，目前为抑郁发作，严重程度为中度。另外，患者存在反复的个体思维、躯体的不真实体验，符合DSM-5中人格解体/现实解体障碍诊断标准A；患者在人格解体体验中，现实检验完整，符合诊断标准B；患者存在痛苦，记忆力下降，注意力不能集中，学习成绩下降，符合诊断标准C；患者毒物筛查阴性，体格检查未见异常，符合诊断标准D；症状不能用其他精神障碍解释，符合诊断标准E。因此，该患者共病诊断人格解体/现实解体障碍。该患者还存在发作性倒地行为，从症状看，符合转换障碍，但患者没有痛苦体验，不存在继发性获益，不是影响其功能损害的主要方面，也不是患者想解决的主要问题，因此，在诊断上未予考虑。治疗上给予丙戊酸钠缓释片500 mg,早晚各1次，富马酸喹硫平片0.2g, 早晚各1次，同时给予认知行为治疗、脑电刺激治疗各10次，21 d后好转出院。出院时HAMD₂₄：评分10分，HAMA评分8分。1个月后患者门诊随访时，情绪稳定，未再出现人格解体及发作性倒地的症状，基本能正常学习。

双相障碍指既有抑郁发作也有躁狂或轻躁狂发作的一类心境障碍，可与多种精神疾病共病，误诊率较高^{[1,4, 5, 6, 7]}。分离障碍的特征是意识、记忆、身份、情感、感知、躯体表现、运动控制和行为的正常整合的破坏和（或）中断，表现复杂多样。该患者起病后在当地医院就诊，2次均诊断为精神分裂症，给予抗精神病药治疗后病情未见缓解。分析误诊的原因可能有以下4点：（1）患者起病年龄小，有被控制的体验，感知觉的异常，情绪不稳定，冲动毁物等行为，易考虑为精神分裂症。对于青少年患者，精神症状往往不典型，诊断精神分裂症应该谨慎，分离症状需要考虑其现实检验能力。（2）第2次在当地医院就诊，再次考虑为精神分裂症，可能与患者突出的烦躁，冲动想法、行为以及人格解体症状有关。（3）未关注到患者的生活事件、个性特征、成长经历、发作性倒地的表现，另外，短暂的躁狂发作被患者和家属忽略。（4）整个病程中未出现典型的抑郁发作，忽略了抑郁发作的可能性。

患者入院前2年余存在感压抑、哭泣及阵发性烦躁，容易发脾气，并有冲动毁物行为，加上感知觉的异常，易考虑为精神分裂症。DSM-5中抑郁的诊断标准提到，对于儿童青少年，抑郁发作时可以表现为容易激惹。由于患者当时为16岁，因此，烦躁、发脾气，冲动行为需要考虑到潜在抑郁发作的可能性。荟萃分析显示，HCL-32及心境障碍问卷（Mood Disorder Questionnaire，MDQ）自评筛查工具对双相障碍筛查的敏感度和特异度分别为82%、80%及57%、70%^[8]。因此，本例患者第2次就诊时，由于抑郁情绪不突出，躁狂发作时间短，不易被患者及家属识别，应考虑使用HCL-32或MDQ筛查潜在双相障碍的可能性。另外，发病年龄较小，有情感障碍家族史的抑郁也需要考虑双相障碍抑郁发作的可能性^{[9, 10, 11]}。有研究运用分离体验量表评估发现，双相障碍患者可能存在非自主感、非真实感、人格解体和现实解体等分离症状^[3]。但本例患者在情绪症状出现前，即有“灵魂出窍”“鬼神附体”的人格解体症状，DSM-5中提到，如果人格解体/现实解体发生在抑郁障碍之前，可给予相应诊断。因此，本例患者应考虑双相障碍与人格解体/现实解体障碍的共病诊断。

分离症状被认为是处理强烈焦虑状态及创伤经历的一种应对方式，与童年期创伤，如性或躯体虐待及情感或躯体忽略存在密切联系^{[12, 13]}。童年期的情感忽略是最常见的创伤类型，与双相障碍的发病有密切关系^{[14, 15]}。童年期的情感忽略与双相障碍中的分离症状发病也有关^[3]。因此，分离障碍和双相障碍可能存在共同的心理机制。本例患者从小在奶奶身边长大，与父母相处时间少，缺乏父母的关爱，对于心理压力的倾述也得不到家人的理解等情感方面的忽略可能是其患双相障碍和分离障碍的心理基础。

就分离障碍而言，目前尚无特效治疗药物，主要是在心理治疗的基础上给予对症治疗^{[16, 17]}。认知行为治疗整合了认知和行为治疗的理论和方法，通过针对患者的错误观念、态度及不良行为模式等进行干预，有助于找出诱发分离症状的因素、处理创伤、挑战非现实的感觉，达到减轻精神症状，促进患者社会功能恢复^{[17, 18]}。有研究显示，富马酸喹硫平及抗惊厥药治疗分离障碍有一定疗效^{[19, 20]}。另外，脑电刺激治疗可通过兴奋大脑皮质而控制皮质下活动，从而改变精神动力学防御机制，治疗分离症状^[21]。国内外多个指南推荐喹硫平为双相障碍Ⅱ型抑郁发作的急性期治疗的一线治疗药物^{[22, 23]}。认知行为治疗作为双相障碍患者药物治疗辅助方式，可有效改善抑郁发作的症状，但对躁狂发作证据有限^{[24, 25]}。本例患者给予口服丙戊酸钠缓释片、富马酸喹硫平片，并同时给予认知行为治疗及脑电刺激治疗后好转出院，提示该治疗方案在双相障碍与分离障碍共病时可考虑使用。

综上所述，通过本例个案报道并结合国内外相关文献复习，有助于精神科医生对双相障碍共病分离障碍的识别。尤其是起病年龄小，存在童年期情感忽略，情感障碍家族史阳性，临床主要表现为容易激惹、烦躁、冲动等非典型抑郁症状，同时存在解体症状的患者，需要考虑到二者共病的可能性。在治疗方面，情绪稳定剂结合认知行为和脑电刺激治疗可能有效。