患儿男，10岁，小学四年级在读学生，因“饮食差、呕吐、腹泻、腹部不适9个月”先后于2019年12月28日及2020年4月15日入我院住院治疗。2019年3月8日患儿住校期间进食后出现腹泻、呕吐，平均每天腹泻6次，呕吐10次（呕吐物为胃内容物），先后就诊于多家医院，均诊断为“肠胃炎”，给予输液治疗（具体用药不详）及“四联”疗法抗幽门螺杆菌治疗，腹泻好转，偶有呕吐。2019年5月4日正常上学，10 d后无明显诱因再次出现呕吐，无腹泻和发热等，仍以“胃炎”给予输液治疗，效果一般，随即停学在家调理3个月余，身体状况较好，呕吐频率为1次/月，无腹泻。2019年9月1日恢复上学后因反复呕吐3次停学，开始出现进食如米饭、菜、汤、面条等主食后呕吐，能正常吃糖、火腿肠、干脆面等零食，且饭量逐渐减小，再次以“胃炎”给予输液治疗，效果差，不愿吃饭，平均每天呕吐2~3次。患者频繁向家人索要物品未得到满足即出现呕吐加剧、拒食拒药，以配合服药为条件要挟家人满足自己的要求。2019年12月17日至上海交通大学附属医院住院治疗10 d，行胃镜、肠镜、胸腹部彩超等检查未见明显异常。出院后病情无好转且11 d未进食，以静脉滴注营养液维持营养需求。遂于2019年12月28日入我院。门诊以“回避性/限制性摄食障碍（avoidant/restrictive food intake disorder，ARFID， DSM-5 F50.8）/回避-限制性进食障碍（ICD-11 7B53）”收入我院儿童少年心理科。患儿近1个月体重下降4~5 kg。既往3年前曾患“鼻窦炎”，治疗后好转，余个人史、家族史无特殊。

入院体检：身高153 cm，体质量34 kg，BMI 14.52 kg/m²，余体检未见明显异常。精神检查：意识清，接触交谈欠合作，对答切题，定向力完整，否认幻觉妄想，否认想要减肥或担心体重增加等想法，问及上学问题沉默不答，情绪不稳，易激惹，食欲减退，行为冲动，否认存在心理或精神方面问题，不愿配合治疗，无自知力。入院查血常规：中性粒细胞计数1.72×10⁹/L偏低，中性粒细胞百分比32%偏低，淋巴细胞百分比63%偏高，余肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶、电解质、甲状腺功能、性激素、凝血功能、心电图、脑电图、胸部平片、腹部彩超等未见明显异常；入院第2日患儿诉腹部不适，查体脐周、下腹部压痛，无反跳痛，麦氏点压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，复查血常规：白细胞计数3.37×10⁹/L，中性粒细胞计数1.41×10⁹/L偏低，中性粒细胞百分比42%偏低。查腹部CT示：右侧盆腔异常高密度影；盆腔CT示：钡剂阑尾部残留，阑尾炎可能。与家属沟通后于次日办理出院手续，至综合医院儿科就诊。儿科医生解释盆腔CT异常高密度影与血常规异常均为患儿长期不进食所致。在家间断服用舍曲林、舒必利、维生素B₆以及静脉滴注营养液治疗，效果差，选择性呕吐无明显改善，遂于2020年4月15日再次入我院住院治疗。入院体检身高153 cm，体质量40 kg，BMI 17.09 kg/m²，垂体泌乳素2 896.00 mIU/L偏高，贝克抑郁量表示轻度抑郁，总分11分；余各项检查未见明显异常。入院后患儿情绪不稳、拒食，要求家人送零食。给予奥氮平10 mg/d、舍曲林100 mg/d、坦度螺酮20 mg/d对症治疗，维生素C、乳酸亚铁、叶酸以及营养粉剂支持治疗，并限制患儿在院期间进食零食。入院3 d后患儿呕吐减少，诉有饥饿感想要吃主食，但吃主食后仍觉恶心、反胃，体质量39 kg，BMI 16.66 kg/m²。入院6 d后患儿进食量较前明显增多且无呕吐，主动诉说愿意吃饭，虽然吃饭时仍觉得反胃，但能够忍着不吐；4月26日痊愈出院，体质量40.1 kg，BMI 17.13 kg/m²。住院期间患儿要求多，多次表明自己吃饭是为了能给家人打电话。出院后按时按量服药，1周后食量较前增大，奥氮平减量至5 mg/d，继续服药。出院3周后复诊，期间无呕吐，食量及食欲均较前增加，体质量45 kg，BMI 19.22 kg/m²，停用奥氮平和坦度螺酮，仅给予舍曲林50 mg/d。随访至2020年6月5日患者未再呕吐。

ARFID是一种新纳入DSM-5以及ICD-11中的摄食障碍疾病。通常发生在婴儿期或儿童期，也可发生在任何年龄，对进食影响较大，若治疗不及时可能会导致缺铁性贫血、生长萎缩、发育迟缓等问题^［1］。常表现为具有临床意义的对某些食物或食物类别摄取的回避或限制，其主要特征是对食物的限制影响到饮食的多样性和（或）能量摄入不足，而并非单纯的挑食。由于ARFID纳入诊断时间较短，国内外相关研究尚不充分，其表现易与其他疾病相混淆，临床上容易漏诊或误诊，影响患者的治疗与健康。本文基于1例ARFID患儿病史及诊疗经过展开讨论，为临床诊治提供经验及参考。

据统计，ARFID男性患病率高于女性，瑞士8~13岁人群中患病率约为3.2%^［2］，北美门诊就诊的饮食障碍患者中有5%~14%符合该诊断^{［3, 4, 5］}。2013年的1项研究显示，当使用DSM-5诊断标准时，215例在DSM-Ⅳ中诊断为摄食障碍的青少年患者中31例（14%）被诊断为ARFID^［6］。由于ARFID是一种新型疾病，其发病机制尚不明确，可能与生物学、环境因素以及之间的相互作用有关。若患者本身存在感觉过敏、焦虑特质、享乐欲望等，则患病可能性增加；同时，饮食环境、当地食物的可获得性、饮食模式、与食物相关的负性体验^［7］等也会影响患病的可能性^［8］。根据DSM-5的诊断标准，ARFID的诊断特征是对食物摄取的回避或限制，明确必须存在以下至少1项或更多项：（1）明显的体重减轻（或未能达预期的体重增加或儿童期增长缓慢）；（2）显著的营养缺乏；（3）依赖胃肠道喂养或口服营养补充剂；（4）显著地干扰了心理社交功能。该障碍对食物的回避或限制不能与缺乏某种食物的可获得性或饮食相关的文化有关；也不能是发生在其他摄食障碍中，或存在对身材、体重的特殊要求；不能用伴发的躯体疾病和其他精神障碍解释。即无体重和体型要求，因回避或限制食物而严重影响身心健康的摄食障碍。此案例中，患儿“肠胃炎”痊愈持续的进食主食后呕吐，进而不愿意吃饭，导致严重的营养不良，不能正常上学，体重下降明显无法维持正常的身高体重发育，需要长期肠外营养补充，符合上述诊断标准。此外，ARFID患者对食物的限制或回避也可能是基于在经历或预期发生某种负性体验之后而产生，常可与胃肠道疾病、食物过敏等同时诊断，且呕吐或进食紊乱在被躯体疾病触发后及躯体疾病治愈后仍继续存在^［9］，这与该患儿在“肠胃炎”后出现回避性呕吐的表现相符，因此明确诊断。

此案例需首先排除神经性厌食以及神经性贪食，也应与心因性呕吐和转换障碍相鉴别。（1）神经性厌食与神经性贪食常见于青少年和年轻女性^［10］，因担心体重增加或变胖而故意限制能量摄入，常伴有自我引吐、导泻、运动过度、服用食欲抑制剂和（或）利尿剂等行为，而ARFID与这两种诊断最重要的区别是患者不存在对身材和体重的要求，没有想要控制身材或体重的愿望。该患儿存在因拒绝食物而导致体重明显下降，但拒食原因为担心进食后再次呕吐给自己带来负性体验而非担心进食会造成体重增加与发胖，因此排除该诊断。（2）心因性呕吐又称神经性呕吐，是指进食后出现自发地或故意诱发地反复呕吐，存在自我导吐行为。由于常伴发于神经性厌食、神经性贪食和其他摄食障碍，新的诊断系统已删除该诊断。虽然心因性呕吐常与社会心理因素有关，无害怕发胖和减轻体重的想法，但与该病例最重要的鉴别点为心因性呕吐无明显的恶心及选择食物的特点，呕吐不影响下次进食食欲，总进食量并不减少且体重无明显减轻^［11］。因此，此病例不符合心因性呕吐的诊断。（3）转换障碍常见表现为无力或麻痹、不正常运动（如舞蹈样运动、步态异常或怪异姿态）、惊厥以及感觉障碍等，以呕吐为主要表现的国内外文献可见少量报道，但多伴随其他功能性神经症状而非单独存在。此外，虽然患儿存在继发的“获益心理”和一定的情绪影响，但满足获益以及心情较好时仍存在回避性进食行为及呕吐，且症状持久，无明显的恢复期。此外，患儿平时性格任性，顶撞父母、不喜上学、常以自我为中心、对家人及身边的人要求很多，不排除呕吐症状随心情变化是一种后期“习得性”行为的可能。且ARFID对食物的回避或限制也往往可能与更广泛但能不构成诊断的情绪障碍有关^［8］。因此，该患儿的“获益心理”可更好地解释为“要挟”父母，或疾病本身特点，故排除该诊断。

根据现有个案报道，ARFID的治疗主要包括营养支持治疗、认知行为治疗和药物治疗。营养支持可采用静脉滴注营养液、口服营养粉剂等。严重营养不良患者需依靠鼻饲保证营养摄入^［12］。也有学者采用认知行为治疗取得一定疗效，主要方法为在治疗早期鼓励患者进食首选食物，治疗后期逐渐增加食物的多样性^［13］。然而，目前尚未有精神科药物经FDA批准用于治疗ARFID。部分病例报道中，奥氮平为潜在的主要用药，因其具有缓解相关症状造成的焦虑、促进食欲的作用而有一定的治疗效果^［14］，其次推荐米氮平、劳拉西泮^［15］和丁螺环酮，其均具有缓解呕吐相关焦虑的作用，其中米氮平更有促进食欲、增加体重的功效^［16］。本案例中患儿接受了体外营养和特定饮食方案，同时在给予行为限制的前提下服用奥氮平、舍曲林以及坦度螺酮取得一定的临床效果，此方案或许可作为相关病例的借鉴，但舍曲林具有代谢及营养和胃肠道方面的不良反应，如厌食、腹泻/便秘、消化不良和恶心等，虽在本案例的应用中取得一定疗效，但是否可用于ARFID的常规治疗中仍有待观察，具体的有效治疗方案仍需更多的临床经验以及对照研究进行补充。

对于新列入诊断标准的疾病，我们首先需要掌握诊断原则，制定行之有效的筛查办法，如通过对患者饮食种类、进食时间、进食量、对不同食物的反应和偏好的观察来制定量表，用于诊断、分类并为确定治疗方案和检测治疗效果提供参考。此外，明确的流行病学数据也极为重要，需进一步明确发病率、发病特点、危险因素等，这不仅为临床诊断、治疗与预防提供指导，也能为科研工作提供帮助。与此同时，联合儿科、消化科、血液科、心理咨询科等多学科，探讨ARFID与其他学科间的联系以及综合治疗方案。作为临床医生，首先需要熟练地掌握诊断标准、认真了解病情、明确诊断，为后续研究奠定基础，为患者提供更多的保障。