患者女，20岁，未婚，初中文化。因“吸食笑气1年，间断抽搐发作3个月，不语不动3 d”于2019年11月7日入住我院。患者2018年在朋友影响下吸食笑气，起初1周2次左右，1次不超过10支（8 g/支），之后吸食频率和量逐渐增加，2019年开始每日吸食30~50支。2019年8月初，患者吸食笑气后出现紧张发作，表现为肌肉绷紧、头后仰、闭眼，有流口水，未有抽搐表现，能回忆，有遗尿在床，渐出现精神差，身体虚弱无力，走路不稳。8月28日患者无故离家出走，家属于9月3日在宾馆将其找到，患者自称当天吸了30支笑气。回家后渐出现情绪低落、自责言语，回忆小时候做错的事，说对不起家人，有自杀念头；凭空说看见去世的家人；行为怪异，有吐口水、抠喉咙，吐痰表现，并开始间断出现抽搐发作4次，表现为双眼上翻，肢体强直，双上肢屈曲内收、腕及手指屈曲，双下肢伸直、足屈曲，每次发作持续时间约10 min。家属认为患者病情严重，于10月中旬前往深圳市第一人民医院急诊，行头颅CT未见明显异常，考虑“笑气中毒或戒断综合征”，输液治疗后症状稍缓解。11月5日因紧张发作次数频繁，每次发作持续5 min左右，间隔0.5~2.0 h发作1次，发作时曾有大小便失禁，而发作间期不语不动、拒食拒饮，为求进一步治疗到我院就诊。最后1次吸食笑气时间为9月3日。既往史：约2年前曾行隆鼻等整形手术，否认其他精神活性物质接触史，否认躯体疾病史，否认头颅外伤史，否认传染病史，否认食物、药物过敏史。无饮酒史、吸烟史。个人史：第二胎，顺产。幼时生长发育正常。病前性格固执。家族史：无特殊。

入院体检：体温36.6 ℃，脉搏61次/min，呼吸20次/min，血压122/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高1.6 m，体重50 kg，体重指数19.5 kg/m²。左上肢及双下肢可见文身。心肺腹未见明显异常。神经系统检查：脑膜刺激征阴性，瞳孔检查不合作，检查时紧闭双眼，腱反射减弱，肌张力稍增高，病理征阴性。发作时肌力检查、感觉检查不能配合。待患者合作后，肌力检查、感觉检查、瞳孔对光反射未见明显异常。精神检查：意识清，仪表整。接触被动欠合作，患者呈木僵状态。卧床不语不动，面无表情，不吃不喝，对外界刺激没有反应，无法进行有效交流，思维内容未能查及。辅助检查：血、尿常规未见明显异常。总胆红素26.9 μmol/L、直接胆红素8.0 μmol/L、钾3.25 mmol/L。急诊八项、甲状腺功能七项、心肌指标三项、凝血六项、皮质醇、性激素七项、肝肾功能、肿瘤八项、风湿、免疫等检查均未见明显异常。乙型病毒性肝炎、梅毒、HIV筛查均阴性。C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率结果均正常。入院尿液滥用药物筛查结果均为阴性。同型半胱氨酸11.4 μmol/L，血清叶酸12.0 nmol/L。维生素B₁₂ 2 977.0 pmol/L（正常范围139.4~651.5 pmol/L；考虑与其刚入院临时静脉注射甲钴胺有关，停用后多次复查维生素B₁₂水平正常）。脑脊液培养+药敏实验：无菌生长。脑脊液常规检查：潘氏试验阳性，余结果均正常。脑脊液生化正常。新型隐球菌镜检查阴性。自身免疫性脑炎检查阴性。心电图示窦性心动过缓（59次/min）。血氧监测正常。胸片未见明显异常。腹部立卧位平片未见明确梗阻及穿孔征象，结肠积粪。甲状腺彩超、心脏彩超、肝肾彩超检查未见异常。脑电图检查：患者抽搐发作期间行脑电图检查未见明显异常，顶枕区两侧出现散在至短程8~10 Hz，20~50 μV α活动，波形及调幅欠佳；混有稍多低波幅β活动；各脑区出现稍多散在性5~7 Hz，20~55 μV θ活动。24 h长程视频脑电图检查（检查过程中患者仍不语不动、拒食拒饮，未出现抽搐发作、大小便失禁）：脑电图背景正常，未见异常放电。事件相关电位检查、脑干听觉诱发电位检查、视诱发电位检查均未见明显异常。经颅多普勒检查示左侧大脑中动脉血流速度增快。头颅MRI、DWI及MRA平扫未见明显异常。全脊柱MRI平扫未见明显异常。

入院后经多学科联合会诊及疑难病例讨论，结合病史及相关检查，根据ICD-10诊断标准，诊断为吸食笑气所致的精神和行为障碍。治疗上给予奥氮平10~15 mg/d（起始剂量10 mg/d，每日1次，4 d后加至15 mg/d），短期使用地西泮5~15 mg/d，营养支持及维持水电解质平衡，同时配合支持性心理治疗。患者反复出现抽搐发作，发作后持续呈木僵状态。入院12 d后，患者开始自行进食及如厕，且未再出现抽搐发作。交流方面，从点头摇头示意到简单言语表达，治疗14 d后能正常与人沟通，自诉吸食笑气后心情愉悦，全身放松。吸食间期有强烈渴求感，明知会影响健康，但无法克制自己。吸食间期无明显戒断反应，能清晰回忆每次抽搐发作经过，自诉发作时自己意识清楚，可引出假性言语性幻听，称发作时“脑子里有很多声音不断回响，有的说自己好话，也有的说自己坏话，受此干扰，什么都做不了”，因此“不敢说话”，可引出被害妄想，觉得“害怕紧张，觉得自身不安全，有不认识的人欲加害自己”，所以“不敢轻举妄动，这样会安全些”，可引出思维被洞悉感，自诉每当“内心想法被欲加害自己的人看穿”，就会“闭眼，咬紧牙关，全身肢体紧张伸直，屈曲上肢，伸直下肢，以此来挣脱和摆脱”。患者住院共36 d，期间未出现明显戒断症状，称对笑气的心理渴求逐渐降低。家属主动要求办理出院，出院时患者未再抽搐发作，幻觉、妄想等精神病性症状消失，情绪平稳，与周围人沟通正常，自知力部分恢复，觉得使用笑气对自己身体不好，自诉对笑气无明显心理渴求。

随访过程：出院后2周、1个月、3个月分别进行随访，患者能遵医嘱规律服药（奥氮平10~15 mg/d），病情平稳，未再出现抽搐发作，无躯体不适主诉，自诉对笑气无明显渴求，未再吸食笑气。家属反映患者出院后与家人关系融洽，能参与工作，未再使用笑气。

笑气又名一氧化二氮或氧化亚氮，化学式为N₂O。早在1772年由约瑟夫 · 普利斯特里发现，N₂O能使人丧失痛觉，而且吸入后浑身舒坦，情绪亢奋，让人笑声连连，因此被称为“笑气”。19世纪曾一度流行于西方的贵族舞会、狂欢派对，而如今主要应用于医药麻醉、食品加工、助燃剂、火箭氧化剂等领域^［1］。近年来，笑气滥用逐渐引起学术界的关注。2014年1项全球药物调查中，纳入了来自7个国家/地区的近80 000人的研究结果显示，笑气是常见的滥用物质之一，特别是在英国和美国（终身使用率分别为38.6%和29.4%）^［1］。而在我国，其娱乐性使用和滥用有明显增高的趋势^［2］，与笑气获取途径相对容易、价格低廉、无明确立法禁止等因素有关^［3］。

本例患者为青年女性，使用笑气后出现明显的依赖综合征，病史中患者表现为对笑气的耐受性增加，即频率和使用量逐渐增加，对笑气产生了强烈的心理依赖，对吸食笑气有强烈的渴求感，表现为行为失控，冲动性吸食笑气的行为，即使出现了抽搐发作仍不顾危害性后果继续吸食，这与其他笑气成瘾的案例报道相一致^{［4, 5］}。有研究显示，笑气具有短暂麻醉的作用，可令人产生欣快感，产生愉悦和迷幻的感觉，如解离感或对身体形象感知的轻微变化等，其致欣快感的机制与其刺激内啡肽释放的作用有关，而其麻醉机制与N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体阻断有关^［6］。长期吸食会导致依赖综合征，亦会引发精神障碍或躯体疾病的风险^{［7, 8］}。

本例患者长期吸食笑气后出现了丰富的精神病性症状，如假性幻听、被害妄想、思维被洞悉感等，形成幻觉妄想综合征。完全停止吸食笑气后，原有的精神病性症状仍持续存在，而这期间不同精神病性症状的波动相应导致了紧张症与抽搐。一方面，在假性幻听、被害妄想的支配下，患者不敢言语与活动，导致了紧张症；另一方面，当患者出现强烈的思维被洞悉感（明显的诱发因素），为了摆脱及躲避“欲加害自己的人”，患者采取行动与之进行“抗争”，因此表现为抽搐。患者入院完善检查后排除脑器质性损害，考虑紧张症与抽搐均继发于幻觉妄想综合征，因此使用抗精神病药治疗方案。治疗后患者精神病性症状得到控制，紧张症和抽搐发作均随之缓解。有研究显示，使用笑气可导致精神病性症状，以幻觉最为常见，达27.8%，其发病机制可能与笑气非竞争性拮抗NMDA受体有关^［9］。此外，使用笑气可导致脑内缺氧性改变，严重缺氧性脑病可进一步导致精神病性症状，其病理机制可能与脑实质的损伤有关^{［10, 11］}。

本例患者出现抽搐发作，属于精神科及内科急症，需要与以下疾病相鉴别：（1）癫痫：大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病，临床表现复杂多样，可表现为发作性运动及精神障碍等。本例患者抽搐症状表现典型，反复发作，起初高度怀疑为癫痫发作，但追溯病史，既往无癫痫病史，同时发作期间行脑电图检查未见痫性放电，且发作时意识清楚，发作存在一定的诱发因素，与精神刺激有关，综合考虑后排除。（2）脑炎：脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变，临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥等症状为特征，大多伴有脑脊液成分的改变。脑炎亦可导致大脑神经元异常放电，引发的癫痫为继发性癫痫，临床上患者可以出现癫痫大发作以及强直性发作等。患者入院后予脑脊液相关检查为阴性，同时行头颅相关影像学检查未见异常，不支持中枢神经系统感染，故可排除。（3）缺血缺氧性脑病：脑组织缺血缺氧导致的脑部病变，常伴意识障碍和脑器质性改变。大量吸食笑气可能导致组织中毒性脑缺氧，进一步导致抽搐发作，而本例患者发作时意识清晰，监测血氧分压正常，脑电图、头颅MRI及DWI等检查未见明显异常，故可排除。

本例与国内外既往报道病例有一定的相似之处。国内外大量文献报道青少年娱乐性使用笑气后出现神经系统症状^{［12, 13］}和丰富的精神病性症状^{［14, 15］}。但不同的是，既往报道中患者滥用笑气后出现神经系统症状的同时，还可发现神经系统受损依据（如多发性周围神经病和脊髓亚急性联合变性）或者检验指标的异常（如同型半胱氨酸升高）等，而本例患者相关的检验及影像学检查未提示阳性结果，可能与患者暂未出现器质性改变，或者可能已出现细微病变但目前临床检测、检查技术难以发现等因素有关。此外，本例罕见之处为患者的临床症状典型而特殊，典型之处在于出现生动的听幻觉及精神运动性抑制表现，特殊之处在于伴发紧张症的同时合并抽搐发作。待患者精神检查配合后明确其临床表现继发于精神病性症状，因此，治疗上与既往报道营养神经为主的治疗方案不同^{［12, 13, 14, 15］}，本例主要以抗精神病药治疗为主。而这类情况在诊疗过程中极可能出现误诊，且同时涉及多学科诊疗如物质依赖科（成瘾医学科）、神经内科、急诊科等，需要临床医生仔细鉴别，以便及早确诊和合理、精准用药。

目前，笑气在我国不属于毒品范围，也不在《麻醉药品和精神药品管理条例》药品目录中^［16］，仅仅是作为危险化学品进行管制，但其滥用可导致依赖综合征及精神病性障碍，需要引起全社会的重视。鉴于目前国内外鲜有使用笑气所致伴紧张症与抽搐的精神病性障碍的案例报道，我们希望通过此案例，提高临床医生对这类问题的认识水平，同时提高大众的警惕性。但本案例存在一定的局限性，如住院期间及出院后未对患者戒断症状及心理渴求进行量表评估。