肌肉的核心症状为肌无力及肌强直。成人型DM1型可影响面肌、躯干肌、四肢肌、心肌、呼吸肌，出现肌无力、肌萎缩及肌强直症状。初期即可累及四肢远端（渐至近端）、肩胛肌、骨盆带肌，产生类似肢带型肌营养不良样症状，病情进展慢，症状轻，严重者最终也可导致严重残疾。肌强直多表现为用力握拳后松开困难，叩诊后肌球现象。疾病后期由于吞咽困难等症状，易合并肺炎等并发症。DM1型易累及颌面部肌肉。面肌、咀嚼肌的受累萎缩是DM1型的临床特征之一。咀嚼肌、面肌、咬肌无力，合并面肌萎缩形成的刀削样面容，称为"斧状脸"，成为DM1型的特征性面容^[2]。

DM1型的非肌肉症状可累及心血管系统、眼部、神经系统、消化系统、内分泌系统等。

心脏受累是DM的一大特点。由于心脏传导系统及窦房结的纤维化，使得心血管系统受累，出现传导性心律失常、肥厚性心肌病等一系列心血管疾病。并且需要警惕患者出现早发的心源性猝死，此为DM患者的主要死亡原因之一^[6]。患者还容易出现亚临床的心脏疾病，仅在体检中发现心电图改变。

白内障是DM1型的另一个常见症状。白内障为晶状体变性、混浊而引起的视物模糊，多好发于40岁以上人群，随着年龄增长而发病率升高。在DM患者中，白内障的患病率明显增高。特别是对于发病年龄小于50岁的白内障患者，也需要敏感地考虑到DM1型的可能^[7]。

对于DM1型患者而言，其神经系统的损害可以是器质性的，也可以是功能性的。最常见的症状为情绪障碍，存在有淡漠、轻度认知功能下降、嗜睡等症状。而神经心理障碍以及肌肉症状影响了患者的受教育程度、社交活动能力以及工作能力等。在头颅MRI中，也可以出现脑萎缩、广泛脑白质损害等表现^[8]。

在DM1患者中还有一些少见的症状可影响消化系统、内分泌系统及生殖系统。秃顶是男性DM1型患者的特殊面容。消化系统的常见症状为便秘、腹泻、失禁等。DM1型患者胆囊相关疾病发病率也明显增高。在内分泌系统和生殖系统等方面，患者也存在胰岛素抵抗、甲状腺功能减低、性功能减退、男性乳房发育（图1）、不孕、流产等少见情况。尽管少见，但是上皮细胞肿瘤等一系列肿瘤性疾病的发生也不容忽视。在DM1患者中，子宫内膜、卵巢、大脑和结肠系统的肿瘤发生率约为正常人群的7倍^[9]。

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图1

强直性肌营养不良1型患者的临床症状。A：患者强直性肌营养不良特殊面容，斧状脸和秃顶；B：男性患者乳房发育

Figure 1

Clinical manifestations in the myotonic dystrophy type 1. A: Typical facial features in man: axe-shaped faces and early frontal balding; B: Gynecomastia in man

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图1

强直性肌营养不良1型患者的临床症状。A：患者强直性肌营养不良特殊面容，斧状脸和秃顶；B：男性患者乳房发育

Figure 1

Clinical manifestations in the myotonic dystrophy type 1. A: Typical facial features in man: axe-shaped faces and early frontal balding; B: Gynecomastia in man

先天性DM1型患者在产前即可出现胎动减少、羊水增多，可在产前超声检查中发现有畸形。出生后表现为明显的肌张力降低，呈现为软婴，累及面肌、呼吸肌、躯干肌群、四肢肌肉，严重者可出现呼吸困难及喂养困难。与此同时，患儿还有不同程度的智力缺陷。

儿童型DM1型早期没有突出的肌无力、肌强直等临床表现，而更多是由于智力缺陷而被发现。随着年龄的增长，肌肉症状才逐步突显出来。对于没有家族史的患儿，早期易被漏诊^[10]。一般认为CTG拷贝数越多，患者的临床症状越重，起病年龄越早（表2）。

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表2

CTG拷贝数与强直性肌营养不良1型临床症状的关联^[11]

Table 2

The clinical phenotype and CTG repeat length in myotonic dystrophy type 1^[11]

表2

CTG拷贝数与强直性肌营养不良1型临床症状的关联^[11]

Table 2

The clinical phenotype and CTG repeat length in myotonic dystrophy type 1^[11]

分类	临床特征	CTG拷贝数	发病年龄	预期寿命
轻型	白内障、轻度肌强直	50~150	20~70岁	正常寿命
经典型	肌无力、肌强直、白内障、心律失常、嗜睡	50~1 000	10~30岁	中年
儿童型	精神心理障碍、智力低下	>800	儿童
先天型	肌张力低、呼吸衰竭、喂养困难	>1 000	新生儿	中年（不包含新生儿期死亡患儿）

DM2型患者相对而言临床表型差异较大，轻重不等，多为成年人，没有先天型和儿童型。对于轻者仅表现为持续性轻度肌酸肌酶升高，轻度肌肉无力，肌肉的僵硬、疼痛及疲劳感，可出现下肢近端无力等症状，导致爬楼困难，不累及面肌、呼吸、延髓肌。部分患者伴有肌痛，此类肌痛不易控制。部分症状较轻者可终生无明显症状，仅存在轻度不可用其他肝脏疾病等能够解释的轻度肌酸激酶升高。但是也有病情严重者，可在40岁出现明显的瘫痪致残，中年时期出现致死性呼吸衰竭、肌萎缩、心脏疾病等并发症，导致残疾，部分患者可出现心源性猝死。在DM2型患者中，心脏疾病相对于DM1型患者相对少见，但需要警惕冠心病的发生。肌强直症状的发生及电生理异常相较于DM1型患者少见。白内障等疾病的发病率也较DM1型低。DM2型罕有累及神经系统^[12]。DM2型相对而言为良性病程，多数不影响患者的社会功能及预期寿命。

DM肌酸肌酶水平多呈轻度到中度升高，2型DM患者的肌酶水平甚至可以完全正常，同时可出现风湿学指标异常和血脂升高。由于强直性肌病患者同时存在内分泌、生殖系统疾病，所以还需要进行血糖、血脂、性激素等指标的检测。

包括心电图和肌电图。心脏损害是DM患者的主要非肌肉系统症状。心电图可以发现有宽PR间期，QRS波增宽，心房颤动及心房扑动等。在DM2型患者中，还可以观察到冠心病的心电图表现。DM患者的肌电图表现为：肌源性损害和强直电位，运动单位时限缩短，多相波增多。部分DM 2型患者的肌电图可表现正常（图2）。

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图2

强直性肌营养不良患者肌电图显示肌强直电位

Figure 2

Eelectromyography shows the combination of myotonia changes

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图2

强直性肌营养不良患者肌电图显示肌强直电位

Figure 2

Eelectromyography shows the combination of myotonia changes

主要包括头颅及肌肉的MRI。DM患者的肌肉MRI的最主要表现为肌肉脂肪化及肌萎缩，以下肢远端肌群受累为主。受累程度与患者临床症状相平行（图3）。在DM1型患者的头颅MRI中，可见有弥漫性脑白质病变，部分患者可出现脑萎缩。而在DM2型患者中，头颅MRI多表现正常。

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图3

强直性肌营养不良患者肌肉MRI表现。A：患者双侧大腿MRI可见短T₁信号（箭头），提示肌肉脂肪化；B：患者双侧小腿MRI可见肌肉脂肪化（箭头）

Figure 3

Magnetic resonance imaging of one myotonic dystrophy patient. A: Increased intramuscular T₁ image signaling within the bilateral thigh muscles; B:T₁-weighted hyperintense area in the musculi soleus

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图3

强直性肌营养不良患者肌肉MRI表现。A：患者双侧大腿MRI可见短T₁信号（箭头），提示肌肉脂肪化；B：患者双侧小腿MRI可见肌肉脂肪化（箭头）

Figure 3

Magnetic resonance imaging of one myotonic dystrophy patient. A: Increased intramuscular T₁ image signaling within the bilateral thigh muscles; B:T₁-weighted hyperintense area in the musculi soleus

肌肉活检为DM的重要诊断方法之一。在DM患者的肌肉病理上，可以观察到明显的核内移、肌浆块、环形。肌纤维以及Ⅱ型肌纤维萎缩占主导（图4）。其中最典型的肌肉病理改变就是细胞核内移及肌浆块^[13,14]。

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图4

强直性肌营养不良患者肌肉病理表现。A：可见大小不等肌纤维，部分肌核明显增多内移（箭头）HE染色×20；B：肌浆块（三角箭头）HE染色×40；C：核内移（箭头）HE染色×40

Figure 4

Differential histopathological features on muscle biopsy in the myotonic dystrophy patient. A: The hematoxylin and eosin-stained frozen section demonstrates the fibre size variation and an increased number of internal nuclei in the fibres ×20; B: The hematoxylin and eosin-stained frozen section demonstrates an increased number of nuclear clump fibres ×40; C: The hematoxylin and eosin-stained frozen section demonstrates an increased number of internal nuclei in the fibres ×40

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图4

强直性肌营养不良患者肌肉病理表现。A：可见大小不等肌纤维，部分肌核明显增多内移（箭头）HE染色×20；B：肌浆块（三角箭头）HE染色×40；C：核内移（箭头）HE染色×40

Figure 4

Differential histopathological features on muscle biopsy in the myotonic dystrophy patient. A: The hematoxylin and eosin-stained frozen section demonstrates the fibre size variation and an increased number of internal nuclei in the fibres ×20; B: The hematoxylin and eosin-stained frozen section demonstrates an increased number of nuclear clump fibres ×40; C: The hematoxylin and eosin-stained frozen section demonstrates an increased number of internal nuclei in the fibres ×40

首先是心脏检查，DM患者的心电图可以呈现为传导性心律失常，心脏超声提示有心肌肥厚。在眼科检查的裂隙灯下，部分患者可以观察到晶状体变性、混浊。少数患者的子宫及双附件超声提示卵巢肿瘤性病变。部分患者的甲状腺超声可以出现甲状腺体积改变，部分回声降低，分布不均等。而在肠镜检测中，当患者有息肉、溃疡等表现时，需进行脱落细胞学检测有无肿瘤细胞。同时通过全身PET显像，发现肿瘤性病灶。

临床或者病理结果考虑有强直性肌病诊断的患者，需进行基因检测来进行确诊及分析。DM1型患者DMPK基因中CTG重复扩增数超过50次；DM2型患者CNBP基因中CCTG重复扩增数超过75次。