利鲁唑治疗ALS的机制为阻滞N-甲基-D-天冬氨酸受体，稳定失活的电压依赖性钠通道，抑制突触前谷氨酸（兴奋性氨基酸）的释放，促进细胞外谷氨酸摄取。利鲁唑为1995年美国FDA批准的第一个用于治疗ALS的药物。1994年一项纳入155例ALS患者为期12个月的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，服用利鲁唑（100 mg/d）可延长生存时间，尤其是球部起病的患者，且该药具有良好的耐受性^[4]。1996年另一项纳入959例ALS患者为期18个月的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验评估了不同剂量利鲁唑（50 mg、100 mg或200 mg）的疗效，结果发现未行气管切开的ALS患者每天服用100 mg利鲁唑存活率最高，获益-风险比最佳^[5]。美国神经病学学会（American Academy of Neurology）关于ALS治疗的实践指南指出，具有以下临床特征的ALS患者服用利鲁唑最可能受益^[6]：症状持续小于5年；用力肺活量（forced vital capacity，FVC）大于预测值的60%；未行气管切开。症状持续5年以上，FVC小于预测值的60%，实施气管切开术以防止误吸（不依赖呼吸机）的患者可能有潜在获益。推荐剂量为50 mg，2次/d，长期服用。一项中国真实世界数据证实，持续服用利鲁唑5.6个月即可获益^[7]。我国于2017年2月21日将利鲁唑纳入国家乙类医保目录。

依达拉奉是一种自由基清除剂，具有抗氧化应激作用，通常用于治疗急性脑梗死。鉴于依达拉奉具有清除自由基发挥抗氧化应激的作用，日本研究人员使用依达拉奉治疗ALS的临床试验经历了10多年的历程，直到在依达拉奉（MCI-186）-16试验的基础上选择符合以下标准的ALS患者：确诊或拟诊、ALS严重程度分类为1度或2度、修订的ALS功能评分量表（ALSFRS-R）评分所有项目在2分以上、发病时间2年以内及FVC为80%以上，进行事后分析（post-hoc analysis）显示依达拉奉可延缓这些特定ALS人群的病情进展^[8]。随后进行的24周开放标签扩展研究结果提示，依达拉奉疗效仍显著优于安慰剂组^[9]，且另一项采用此事后分析纳入标准的3期临床试验也证实，依达拉奉对这部分ALS患者有效^[10]。日本2015年6月批准应用依达拉奉治疗ALS，2017年5月5日美国FDA批准依达拉奉用于治疗ALS。2019年3月28日，国家药品监督管理局药品评审中心发布的"第二批临床急需境外新药目录"中，纳入依达拉奉用于治疗ALS。依达拉奉治疗ALS的推荐使用方法为：60 mg依达拉奉，100 ml生理盐水稀释，60 min内静脉滴注，每日1次；给药期与停药期组合28 d为1个周期，共6个周期（第1周期连续给药14 d，停药14 d；第2周期起14 d内给药10 d（5 d/周）；之后停药14 d，以此重复（第2~6周期）。

热休克蛋白表达共诱导化合物阿莫氯醇的Ⅱ期临床试验显示，其对快速进展的超氧化物歧化酶（SOD1）基因致病突变的ALS患者安全性良好，但有效性尚需进一步研究明确^[11]。Ⅱ期临床试验显示，酪氨酸激酶抑制剂马赛替尼联合利鲁唑与单用利鲁唑相比，可改善ALS患者的ALSFRS-R评分，目前即将进行3期临床试验进一步验证^[12]。Kaji等^[13]进行了肌注大剂量甲钴胺（25 mg和50 mg，2次/周）治疗ALS的Ⅱ/Ⅲ期临床试验显示，甲钴胺虽不能显著改善ALS患者的ALSFRS-R评分，但可延长ALS患者的生存期，延缓症状的进展。另一项大剂量甲钴胺（50 mg，2次/周）治疗ALS的Ⅲ期临床试验正在进行中^[14]。

ALS患者病后必然会有呼吸功能进行性减退，主要为限制性通气障碍，而气体弥散功能通常正常。ALS患者自诊断起，应每3个月行1次呼吸功能评估。目前一般公认将FVC作为评定ALS患者呼吸功能的指标。FVC降低到预测值50%通常会出现呼吸困难症状，而低于预测值25%~30%则会显著增加呼吸衰竭和猝死的风险。晚期才出现低氧和高碳酸血症，不应将其作为是否需要机械通气或其他形式呼吸支持的早期预测指标。ALS患者可能没有足够的力量使口腔周围完全密封，这也限制了FVC和最大口吸气力（maximal mouth inspiratory force，MIP）在评估是否需要启动无创通气时的临床应用。最大鼻腔吸气力避免了对喉舌的需要，因此比FVC和MIP更适合于监测伴延髓肌无力ALS患者的呼吸肌强度^[16]。

ALS患者经呼吸功能评估确定需要使用呼吸支持时，可采用双水平正压通气（bi-1evel positive airway pressure，BiPAP），起始阶段最好是在医生或呼吸治疗师的指导下进行。最初只需夜间提供呼吸支持，随后需全天呼吸支持，病程终末期需要行气管切开提供有创呼吸支持。关于是否给ALS患者提供无创或有创呼吸支持，需要尊重患者本人及家属的意愿。

ALS患者的能量代谢障碍伴随疾病的全过程，表现为消瘦、体质指数（body mass index）下降、体脂减少、高代谢状态及血脂异常等。ALS患者的营养和预后相关，需定期进行营养风险筛查判断是否需要营养支持。患者有明显吞咽困难、体重下降、脱水或有呛咳误吸风险时，应经管道进食以保证营养摄取、稳定体重，延长患者的生存期。

经管道进食常采用鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。鼻胃管不推荐长期使用。PEG特点为简单、安全且耐受性好，可降低吸入性肺炎风险，缩短进食时间，比鼻胃管更适合需长期营养管理的患者。考虑风险最小化，应在FVC降至预计值50%以前尽早行PEG，若已出现血氧饱和度下降，无论是否行PEG，生存时间均会明显缩短^[6]。有限的数据表明，PEG与延长生存期相关^[17,18,19]。近期一项荟萃分析^[20]比较了2017年6月以前发表的对ALS患者使用PEG和其他肠内营养支持方法对生存率影响的相关研究，结果显示使用PEG治疗的ALS患者20个月生存率增加，而30 d、10个月和30个月生存率无显著改变。实施PEG的时间仍不确定，为防止体重减轻而提前行PEG可能会提高生存率。

对于无法完成PEG的患者，还可选择胃空肠造瘘术、外科胃造瘘等肠内营养方式作为替代治疗。对于病情较重、呼吸功能差的晚期患者，肠外营养也可作为肠内营养的替代方法。

ALS患者的语言障碍包括假性球麻痹导致的构音障碍和球部肌肉无力导致的发音障碍。随着疾病进展，ALS患者最终将不能言语。语言障碍的治疗主要通过替代沟通方法（包括笔、纸或字母板写字、电子辅助通信设备等）提高患者和护理者的生活质量^[21]。

ALS患者的日常活动即可引起疲劳感。目前缺乏涉及ALS患者疲劳治疗的大样本对照研究，小样本对照试验结果提示莫达非尼有可能有助于缓解疲劳^[22]。

肌肉痉挛或抽筋会导致严重的疼痛和不适。一项为期12周的随机试验结果显示，美西律安全性较好，其治疗痛性肌痉挛有剂量依赖性的积极作用^[23]。一项对20例伴肌肉痉挛ALS患者的随访试验发现，与安慰剂相比，美西律（150 mg，2次/d）每天平均减少约2次痉挛发作，且耐受性良好，无严重不良事件或QT间期变化^[24]。治疗肌肉痉挛的其他药物包括左乙拉西坦^[25]、卡马西平等^[26]。ALS患者的痉挛性肌张力增高可能有助于帮助患者保持抗重力能力，但肌张力过高会导致运动不协调而影响其生活质量。巴氯芬和替扎尼丁治疗痉挛性肌张力增高的疗效大致相同，不良事件的发生率相似^[27]。巴氯芬可从5~10 mg、2~3次/d起始，可逐渐加剂量至每天80 mg；替扎尼丁从2~4 mg、2次/d起始，可逐渐加量至24 mg/d^[28]。

ALS患者出现流涎并非是因为唾液分泌过多，而是由咽部肌肉无力引起，发生率约为50%，流涎可导致吸入性肺炎。为减轻患者的流涎症状，可使用以下治疗方案^[17,26]：阿托品0.4 mg/4~6 h；多种剂型山莨菪碱，包括缓释（0.375~0.750 mg/12 h；24 h不超过1.5 mg）、速效口服（0.125~0.250 mg/4 h，或饭前需要时服用；24 h不超过1.5 mg）和透皮贴（1片或2片/3 d）；阿米替林10~150 mg，每日睡前服用等。如药物治疗无效，可使用B型肉毒素治疗或行唾液腺低剂量放疗^{[17,26,29,30]}。

因双侧皮质延髓束受累，部分ALS患者会出现假性球麻痹表现，即突发的无法控制的笑或哭泣，即强笑或强哭，也称为假性延髓情绪（也称为情绪不稳定或情绪失禁）^[31]，强哭更常见，会导致社交障碍并影响生活质量。20%~50%的ALS患者会发生假性球麻痹，球部起病者更常见^[32]。治疗包括^[33]：右美沙芬/奎尼丁（20 mg/10 mg）复方制剂，建议起始剂量为1粒/d，持续7 d，然后增加到每次1粒，2次/d，定期重新评估，以确定是否需继续使用；阿米替林10~150 mg，睡前服用，起始剂量为10~25 mg，根据需要缓慢增加剂量^[34]；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟伏沙明，100~200 mg/d^[35]。

ALS患者的疼痛可由多种原因引起，包括活动能力下降、肌肉痉挛、肌张力增高和共病状态等。活动能力下降可导致肌肉骨骼疼痛以及压力导致的皮肤和软组织损伤^[36]。良好的生活护理对ALS患者疼痛的治疗很重要。改变体位有助于防止活动能力下降导致的患者皮肤损伤和关节僵硬。辅助设备，如特殊的床垫、枕头和定制的轮椅也有助于减轻或防止疼痛^[37]。必要时可使用非阿片类镇痛药和非甾体抗炎药减轻患者疼痛，当非阿片类镇痛药失效时，也可使用阿片类药物^[28,37]。

ALS患者的睡眠障碍往往是继发于与疾病相关的其他问题，如焦虑、抑郁、吞咽困难、呼吸困难等，由于肌肉无力而无法在睡眠中改变姿势、肌肉痉挛、肌束颤动等也是引起睡眠障碍的原因^[28]。治疗睡眠障碍首先是要识别和治疗其潜在的原因。夜间血氧测定或多导睡眠图可以识别出氧饱和度降低的患者，这些患者可应用无创间歇通气或BiPAP。镇静剂应谨慎使用，睡前可选择唑吡坦5~10 mg、阿米替林10~150 mg、米氮平15~45 mg等^[26]。

抑郁症在ALS患者中较常见，因三环类抗抑郁药（如阿米替林）还可治疗ALS患者的其他症状，如流涎、假性球麻痹和失眠，可能有助于改善ALS患者的抑郁症状。在不能耐受三环类药物不良反应的情况下，特别是老年或有认知功能障碍的患者，也可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂^[26]。