感染性心内膜炎是一种严重威胁患者生命的感染性疾病，预后不佳。由于其临床表现多样且多不典型，因此早期诊断困难，容易延误患者诊疗。近期我院收治1例感染性心内膜炎同时合并颅内复杂并发症的重症病例，现对其临床资料进行回顾性分析，以降低误诊率。

临床资料 患者女性，28岁，因“发热2周，突发意识障碍1 d”于2019年12月29日入院。患者入院前2周感冒后出现咳嗽、发热，体温最高达38.5 ℃，给予抗炎、抗病毒治疗1周后，症状减轻。入院前1 d出现左侧舌面部麻木，伴双下肢无力，就诊于当地医院，行颅脑MRI提示脑内多发异常信号影（图1A），考虑炎性可能性大，颅脑MRA提示基底动脉尖部信号缺失，双侧大脑后动脉由后交通动脉代偿供血（图1B）。之后患者逐渐出现意识障碍，为求进一步诊治，急诊以“颅内感染”收入我院。患者既往个人史、家族史无特殊。入院后体格检查：体温38.7 ℃，心率105次/min，呼吸18次/min，血压107/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），浅昏迷，轻度贫血貌，压眶刺激有去大脑强直表现，四肢腱反射活跃，双侧病理征阳性，颈抵抗，其余神经系统检查不能合作。辅助检查：白细胞14.97×10⁹/L（正常值3.50×10⁹/L~9.50×10⁹/L），中性粒细胞百分比0.88（正常值0.40~0.75），红细胞3.11×10¹²/L（正常值3.80×10¹²/mm³~5.10×10¹²/mm³），血红蛋白86 g/L（正常值115~150 g/L）。红细胞沉降率102 mm/h（正常值0~15 mm/h）。C反应蛋白112.0 mg/L（正常值0~3.5 mg/L）。腰椎穿刺脑脊液压力320 mmH₂O（1 mmH₂O=0.009 8 kPa），外观淡黄色稍混浊，蛋白定量1.64 g/L（正常值0.15~0.45 g/L），潘氏反应（+），氯化物133 mmol/L（正常值119~129 mmol/L），葡萄糖0.2 mmol/L（正常值2.3~4.1 mmol/L），白细胞总数 591×10⁶/L（正常值0~8×10⁶/L），免疫球蛋白IgG 292 mg/L（正常值0~34 mg/L）。血培养：草绿色链球菌（+）。超声心动图提示二尖瓣轻度关闭不全，二尖瓣前叶及后叶赘生物形成。颅脑MRI提示脑桥及右侧颞顶枕交界区多发异常信号影，考虑炎性可能性大，右侧丘脑急性脑梗死，蛛网膜下腔出血，桥前池、大脑脚间池血肿，双侧脑室后角积血（图1C、D）。颅脑增强CT及颅脑CTA提示基底动脉尖动脉瘤，大小约11.1 mm×15.0 mm，伴周围出血（图1E、F）。患者初步诊断为感染性心内膜炎、感染性颅内动脉瘤、细菌性脑膜脑炎、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。

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图1

细菌性心内膜炎并发颅内复杂并发症患者头颅影像学检查结果。A：颅内多发异常信号影；B：基底动脉尖部信号缺失，双侧大脑后动脉由双侧后交通动脉代偿供血；C：脑桥异常信号影；D：右侧丘脑急性脑梗死；E、F：基底动脉尖部动脉瘤；G、H：第三脑室、第四脑室、侧脑室后角积血，侧脑室扩大

Figure 1

Cranial imaging findings of the bacterial endocarditis with complicated intracranial complications patient. A: Multiple abnormal signal shadows in the brain; B: Loss of signal at the apex of the basilar artery, bilateral posterior cerebral arteries compensated for blood supply by bilateral posterior communicating arteries; C: Abnormal signal shadows of the pontine; D: Acute cerebral infarction of the right thalamus; E, F: Basilar artery apex aneurysm; G, H: Hemorrhage in the third ventricle, fourth ventricle, and posterior horn of lateral ventricle, enlarged lateral ventricle

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图1

细菌性心内膜炎并发颅内复杂并发症患者头颅影像学检查结果。A：颅内多发异常信号影；B：基底动脉尖部信号缺失，双侧大脑后动脉由双侧后交通动脉代偿供血；C：脑桥异常信号影；D：右侧丘脑急性脑梗死；E、F：基底动脉尖部动脉瘤；G、H：第三脑室、第四脑室、侧脑室后角积血，侧脑室扩大

Figure 1

Cranial imaging findings of the bacterial endocarditis with complicated intracranial complications patient. A: Multiple abnormal signal shadows in the brain; B: Loss of signal at the apex of the basilar artery, bilateral posterior cerebral arteries compensated for blood supply by bilateral posterior communicating arteries; C: Abnormal signal shadows of the pontine; D: Acute cerebral infarction of the right thalamus; E, F: Basilar artery apex aneurysm; G, H: Hemorrhage in the third ventricle, fourth ventricle, and posterior horn of lateral ventricle, enlarged lateral ventricle

入院后给予万古霉素1 g/12 h及美罗培南2 g/8 h抗感染及甘露醇50 g/8 h 静脉滴注脱水降颅压等对症治疗。入院后第11天，再次行腰椎穿刺，脑脊液压力300 mmH₂O，外观血性，蛋白定量2.15 g/L，潘氏反应（++），葡萄糖0.9 mmol/L，白细胞总数165×10⁶/L，红细胞总数14 000×10⁶/L，IgG 335 mg/L，同时送检脑脊液病原体微生物学检查，结果提示草绿色链球菌属（+）。根据药敏结果，将抗生素调整为利奈唑胺和美罗培南。入院后第15天，患者突然出现心率减慢、双侧瞳孔散大，急查颅脑CT示第三脑室、第四脑室、侧脑室后角积血较前增多，侧脑室扩大（图1G、H），考虑急性梗阻性脑积水。随后，患者呼吸、心搏骤停，给予心肺复苏术、气管插管、呼吸机辅助呼吸，并同时于床头行脑室外引流术。数小时后，患者再次突发血氧、血压下降，最终死于颅内动脉瘤破裂出血造成梗阻性脑积水后导致的脑疝。

感染性心内膜炎是一类由病原微生物引起的心脏内膜表面的感染性疾病，其特点是发病率高，病死率高^［1］。25%~40%的感染性心内膜炎合并中枢神经系统并发症^［2］，包括缺血性卒中、脑出血、脑膜炎、脑脓肿、感染性动脉瘤等^［3］。其中，感染性颅内动脉瘤相对少见^［4］。据不完全统计，有2%~4%的感染性心内膜炎患者存在感染性颅内动脉瘤^［5］。本例患者不仅发生了感染性颅内动脉瘤，还先后发生了包括颅内出血、脑梗死、细菌性脑膜脑炎在内的多种神经系统并发症，这是极其罕见的。

感染性心内膜炎的发病机制主要归因于脓毒性赘生物的形成，脓毒性赘生物是心脏瓣膜上嵌入细菌的纤维蛋白、血小板复合物^［6］。而发生神经系统并发症共同的原因正是由瓣膜赘生物所引起的颅内血管栓塞导致，同一患者可以发生一种或多种并发症^［7］。Geisenberger等^［8］描述了颅内病变的病理过程：感染性栓子随血流进入颅内，栓塞动脉血管，导致血液供应不足，引起缺血性脑卒中，附壁栓子还会造成动脉壁炎性损害而形成感染性颅内动脉瘤，动脉瘤破裂后造成脑出血、蛛网膜下腔出血等。田路等^［9］还描述了一种动脉炎性动脉瘤的可能发病机制，即菌血症时血中细菌黏附、种植并破坏动脉壁，继而形成感染性动脉瘤。本例患者初始颅脑MRA基底动脉尖部未见显影，双侧大脑后动脉由双侧后交通动脉代偿供血，考虑患者心脏瓣膜赘生物栓塞至基底动脉尖部。入院第12天颅脑CTA发现动脉瘤，结合患者临床症状及其他辅助检查结果，考虑为感染性心内膜炎波散的感染性栓子形成的感染性颅内动脉瘤。

引起本例患者感染性心内膜炎的病原菌是草绿色链球菌。草绿色链球菌是人体重要的正常菌群之一，分布于上呼吸道、胃肠道，以口腔分布最多，是感染性心内膜炎的主要病原菌，也是一种条件致病菌。当人体免疫力低下时，该菌会侵入血流引起菌血症，进而到达正常的心脏内皮。通过表面黏附素黏附在异常或受损的内皮细胞上。随后，血小板和纤维蛋白原逐渐积聚，形成脓毒性赘生物，从而引起上述一系列并发症。其中，感染性颅内动脉瘤十分少见但可严重影响患者预后，即便是未破裂的感染性颅内动脉瘤也会导致相当高的病死率，达30%，一旦动脉瘤破裂，病死率也会显著增加至近80%^［4］。通常约70%的感染性颅内动脉瘤位于大脑中动脉或其远端分支上，较少见于大脑前动脉或大脑后动脉^［10］。而本例患者的感染性颅内动脉瘤形成于基底动脉尖部，这是相对少见的。感染性颅内动脉瘤一旦形成，虽然有适当的抗生素治疗，但由于血流不断冲击受损血管壁，仍会继续导致动脉瘤的形成和扩大。因此，尽早行血管造影或CTA明确诊断并优化治疗方案，才是关键。

该患者神经系统体检存在明确的项强，结合腰椎穿刺及颅脑磁共振成像的检查结果，我们考虑其存在细菌性脑膜脑炎。同时在患者的脑脊液中证实了草绿色链球菌的存在。我们认为微小菌栓的脱落栓塞脑部血管，可在局部形成化脓性脑膜脑炎。此外，患者同时合并菌血症，该菌可表达多种黏附素，这些黏附素专用于宿主组织表面的定植、生长和形成生物膜，这一过程对细菌存活和感染的建立极为重要^［11］。

目前，感染性心内膜炎的诊断主要依据其临床表现、血培养和经胸超声心动图（TTE）。但近年来，由于病原菌的变化和抗生素的大量使用，血培养阳性率下降，患者临床表现趋于非典型，给临床诊断带来一定困难。不过，TTE在许多情况下是快速、直观和诊断性的^［12］。因此，若临床高度怀疑感染性心内膜炎，即使早期检查呈阴性，重复进行TTE也是至关重要的。若有条件者，建议行经食管超声心动图（TEE），可以提高诊断率。据文献报道，超声诊断瓣膜赘生物的敏感度分别为：TTE 65%，TEE 85%~95% ^［13］。与TTE相比，TEE使用高频探头，排除了胸腔和肺部的影响，可以更清楚地显示二尖瓣和主动脉瓣的结构，并且在检测瓣膜赘生物方面具有更多优势。然而，TEE的风险略高。所以，在行TEE之前，我们首先应准确评估患者的状况，并考虑患者是否有必要行该检查，患者安全必须放在首位。

对于感染性心内膜炎合并神经系统损伤时，可以在初始阶段单独应用抗生素治疗^［14］。原则上，抗生素的治疗应以血培养、脑脊液培养和药敏试验结果为指导，治疗时间应至少4~6周^［15］。且在抗生素治疗过程中，应严格监测患者病情变化。Ruttmann等^［16］认为一经发现感染性心内膜炎伴有神经系统损伤时，在应用抗生素的基础上，尽早行外科瓣膜赘生物剥除术及瓣膜置换术预后更好，可消除心脏源性感染源，降低再发栓塞的风险。我们的患者由于其基础条件极差，无法耐受心脏外科手术治疗。因此，我们及时、足量的给予抗感染治疗，仍未能阻止疾病的进展。

综上所述，对于不明原因的发热患者且合并神经系统症状时，应警惕感染性心内膜炎合并神经系统并发症的可能性，尽早干预，提高患者的生存率。