自发性低颅压（spontaneous intracranial hypotension，SIH）可出现硬膜下积液、硬膜下血肿（subdural hematoma，SDH）^［1］、脑静脉血栓形成^［2］以及缺血性卒中^［3］等并发症，而能够导致昏迷者罕见^［4］。本文报道自发性低颅压合并慢加急性SDH（acute-on-chronic SDH，AOC SDH）继发昏迷1例。

临床资料 患者男性，53岁，因“体位性头痛38 d，反复加重20 d”于2020年10月28日入首都医科大学宣武医院就诊。患者于2020年9月19日无明显诱因出现直立位时头双侧颞顶部持续性钝痛，伴有颈部僵硬，无恶心呕吐，平躺后缓解，无发热，至当地医院行头颅CT和MRI可见双侧横窦扩张，考虑“低颅压性头痛”可能，经卧床休息和补液保守治疗1周后症状缓解。2020年10月8日，无明显诱因下患者再次出现头痛，性质同前，至当地医院复查CT示双侧额颞顶枕硬膜下积液，双侧横窦扩张，再次补液保守治疗无效，头痛程度逐渐加重，并伴有恶心、出汗，无呕吐；遂转入我院。既往患有高血压、糖尿病、冠心病，余无特殊。体格检查：体温36.7 ℃，血压145/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，语言流利，反应灵敏，对答切题。脑神经体格检查未见异常。四肢肌力、肌张力、腱反射未见异常，巴宾斯基征阴性，共济运动检查未见异常，感觉系统检查未见异常。颈软无抵抗。入院后当日复查头颅CT示：双侧额顶颞枕部SDH；脑室系统变窄（图1A）；中脑受挤压，脚间窝变窄；左侧横窦扩张较前不明显。经绝对卧床休息和补液治疗2 d，患者于2020年10月30日出现意识障碍，嗜睡，回答问题语量少、音量低，时间地点定向力障碍，小便失禁，格拉斯哥昏迷量表评分结果为4+4+6分。2020年11月4日，患者意识障碍加重至昏睡，格拉斯哥昏迷量表评分为3+3+5分，复查CT示双侧额颞顶枕SDH较前增多（图1B）。2020年11月15日，患者突然出现喷射性呕吐，体格检查：意识浅昏迷，言语不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢可见自发活动，格拉斯哥昏迷量表评分为1+1+4分，急查头颅MRI示双侧SDH较前增多，血肿内信号不均一，并有隔膜形成，双侧额部硬膜增厚，脑室系统、中脑、脑桥受压变形，脑下坠明显（图1C~F），脊髓水成像示颈胸腰广泛硬脊膜外积液，神经根周围积液，高颈段硬膜囊后积液（图1G）。急行硬膜下血肿清除术，术后患者意识转清，可配合检查治疗，于知情同意下行腰椎穿刺，测脑脊液压力为100 mmH₂O（1 mmH₂O=0.009 8 kPa），微黄色，透明，白细胞9×10⁶/L［正常值（0~5）×10⁶/L］，葡萄糖5.8 mmol/L（正常值2.5~4.4 mmol/L），氯化物124 mmol/L（正常值120~130 mmol/L），蛋白1.04 g/L（正常值0.15~0.45 g/L）；获取知情同意后行MRI脊髓造影，可见T₆、T₇神经根脑脊液漏（图1H、I）；于T_6~7椎间隙行硬膜外穿刺以及靶向硬膜外血贴术（epidural blood patch，EBP）。

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图1

自发性低颅压患者术前头和脊髓影像学检查。患者于首都医科大学宣武医院入院后复查头颅CT（A）可见双侧硬膜下血肿，脑室系统变窄。患者出现意识障碍后复查头CT（B）显示硬膜下血肿较前增多。患者昏迷后头颅MRI（C~F）示双侧硬膜下血肿较前增多，血肿内信号不均一，并有隔膜形成，脑室系统、中脑、脑桥受压变形，脑下坠明显。脊髓水成像（G）示广泛硬脊膜外积液，神经根周围积液。MRI脊髓造影（H、I）可见T₆、T₇神经根脑脊液漏

Figure 1

The brain and spinal imaging of the patient with spontaneous intracranial hypotension before surgery

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图1

自发性低颅压患者术前头和脊髓影像学检查。患者于首都医科大学宣武医院入院后复查头颅CT（A）可见双侧硬膜下血肿，脑室系统变窄。患者出现意识障碍后复查头CT（B）显示硬膜下血肿较前增多。患者昏迷后头颅MRI（C~F）示双侧硬膜下血肿较前增多，血肿内信号不均一，并有隔膜形成，脑室系统、中脑、脑桥受压变形，脑下坠明显。脊髓水成像（G）示广泛硬脊膜外积液，神经根周围积液。MRI脊髓造影（H、I）可见T₆、T₇神经根脑脊液漏

Figure 1

The brain and spinal imaging of the patient with spontaneous intracranial hypotension before surgery

术后2 d患者直立性头痛消失，复查头颅CT未见新鲜硬膜下血肿（图2A），水成像可见硬脊膜外积液和神经根周围积液消失（图2B）。2021年1月9日，随访时患者复查头颅磁共振成像可见双侧SDH吸收，脑室及脑干受压缓解（图2C~F），至今随访5个月，头痛未再复发。

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图2

自发性低颅压患者术后头和脊髓影像学检查。患者术后复查头颅CT（A）可见硬膜下少量积气和血肿，复查脊髓水成像（B）可见硬脊膜外积液和神经根周围积液消失。随访头颅磁共振成像（C~F）可见双侧硬膜下血肿吸收，脑室及脑干受压缓解

Figure 2

The brain and spinal imaging of the patient with spontaneous intracranial hypotension post surgery

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图2

自发性低颅压患者术后头和脊髓影像学检查。患者术后复查头颅CT（A）可见硬膜下少量积气和血肿，复查脊髓水成像（B）可见硬脊膜外积液和神经根周围积液消失。随访头颅磁共振成像（C~F）可见双侧硬膜下血肿吸收，脑室及脑干受压缓解

Figure 2

The brain and spinal imaging of the patient with spontaneous intracranial hypotension post surgery

本例患者起病时主要表现为体位性头痛，影像学上可见双侧硬膜下积液和SDH、脑静脉扩张、脑下坠的典型表现，脊髓造影可见脑脊液漏，EBP术后头痛缓解，符合第三版国际头痛分类指南中关于SIH的诊断标准^［5］。

SIH是导致继发性头痛的一种重要疾病，既往认为该病为一种罕见疾病，但随着人们认识的逐渐提高，目前在头痛门诊中并不少见，其发病率预计在5/100 000左右^［6］。其常见的发病机制包括硬脊膜憩室破裂导致硬脊膜脑脊液漏、椎体病变形成骨赘刺破硬脊膜导致脑脊液漏、脑脊液-静脉瘘导致脑脊液异常引流丢失^［6］。前两种类型的硬脊膜脑脊液漏是SIH最主要的病因^［7］，多数脑脊液漏位于颈胸交界或沿胸椎分布^{［8, 9］}。脊髓水成像作为一种非侵入性影像学检查，在SIH硬脊膜脑脊液漏的诊查中已被广泛采用^［10］。88%的患者可间接检测到不同形式的脑脊液漏异常表现，包括硬脊膜外积液、高颈段脊髓外积液、神经根周围积液，另有部分患者虽无脑脊液漏，但可见神经根憩室，实为部分脑脊液漏的形态学基础^［11］。与钆对比剂增强的核磁脊髓造影和碘对比剂增强的CT脊髓造影相比，脊髓水成像检查脑脊液漏的敏感性未见明显降低^{［12, 13］}。然而有学者认为，对于多节段的硬脊膜外积液而言，脊髓水成像与脊髓钆造影作为静态成像，其定位活动性漏口的准确性并不高；准确的漏口定位更依赖于动态脊髓成像技术^［13］。

SIH一般预后良好，多数患者经保守治疗、EBP或外科手术可缓解，但少数患者可迁延不愈或出现严重并发症，如SDH、臂丛肌肉萎缩、脑静脉系统血栓形成、脑梗死、脑疝甚至死亡^{［4，6，14, 15, 16］}。

其中，SDH是SIH的一种相对常见的并发症，可能与脑下坠后桥静脉受牵拉被撕裂有关^［1，4］，发生率16%~57%^{［17, 18］}。男性、较长的病程、较大的年龄、复发性严重头痛和神经功能障碍、硬脑膜强化和脑静脉扩张是SIH并发SDH的危险因素^{［1，19, 20, 21］}。目前对于伴有SDH的SIH的治疗尚无临床指南推荐和高质量随机对照试验的指导。多数文献推荐以保守治疗为一线治疗，如无效果，则推荐EBP或EBP联合血肿清除术^［17］。多数患者单独行EBP后预后良好，少数病情危重者可出现意识障碍等神经功能缺损，需联合血肿清除术^{［17，22］}。Chen等^［23］认为患者神经功能缺损恶化或血肿最大厚度超过1 cm者，应推荐血肿清除术，但是Schievink等^［24］报道了8例血肿最大厚度超过1 cm的患者，仅行EBP也获得了良好结局。目前多数学者对血肿最大厚度超过1 cm的血肿清除术指征持谨慎态度，认为相比之下，意识障碍等神经功能缺损的恶化更有意义^［17］。由于单独行血肿清除术并不能解除病因，术后SDH再形成的几率较高^{［17，24］}，故对于无神经功能缺损恶化的患者，多数学者推荐患者先行EBP，封堵硬脊膜脑脊液漏，术后如出现神经功能缺损恶化，则立刻行血肿清除术^{［17, 18, 19，25］}。对于已经出现神经系统功能缺损的患者，则直接行血肿清除术，术后早期行EBP^［17］。

然而Ferrante等^［17］报道有37%（10/27）的患者行EBP后出现SDH增大，目前尚不清楚其具体原因，但我们猜测可能与研究者们使用腰部EBP而非靶向EBP有关，因为自发性硬脊膜脑脊液漏的漏点多数出现在颈胸交界和胸部区域^［8］，部分患者行腰部EBP很有可能无法覆盖该区域的漏点^［26］，从而导致手术无效。我们报道的这例患者，由于诊疗团队缺乏经验，在出现嗜睡前，因担心术后血肿加重而未及时行EBP，出现嗜睡后，神经外科团队因血肿厚度未达到1 cm并担心术后出现血肿复发，而未及时行血肿清除术，直至患者意识障碍进入浅昏迷状态，才行手术治疗。

另外，本例患者的影像学检查发现血肿内的信号不均一并且存在分隔，提示在慢性SDH的基础上又发生了急性出血，即AOC SDH。AOC SDH常发生于患有慢性SDH的老年人，在受到创伤时，由于桥静脉破裂或新生血管破裂而再次出血，CT上常表现为边缘不清的层状高密度血凝块、液化的血肿内出现血凝块或内部信号不均同时伴有隔膜的积液^［27］。Honda等^［28］在一项多因素分析研究中发现慢性SDH的患者出现AOC SDH，是出现严重意识障碍的最重要预测因素，而在创伤性SDH中，AOC SDH是需要神经外科血肿清除手术的最重要预测因素之一^［29］。而这是否同样适用于SIH合并SDH患者，值得进一步研究。

昏迷是SIH的一种罕见但具有生命威胁的并发症^［15］，在一项单中心的回顾性研究中，其发生率为2.5%^{［16，30］}。在这项研究中，Schievink等^［16］发现15例患者全部都有脑下坠，而14/15有SDH；而在另一项包含自发性和继发性低颅压在内的系统性回顾中，100%（29/29）有脑下坠，而37%（11/29）有硬膜下积液，48%（14/29）有SDH^［31］。SIH发生昏迷的机制尚不清楚，可能与脑下坠压迫了脑干上行网状激活系统有关，而SDH加重了脑下坠^［16］。在治疗上，Schievink等^［16］发现5/15的患者昏迷发生于EBP治疗后，最终行外科手术修补漏口后恢复，3/15的患者昏迷发生于SDH清除术后12~48 h。而Loya等^［31］发现在29例低颅压患者中，有25例存在SDH或积液，其中12例进行了血肿或积液清除术，术后6例意识短暂好转后再次加重，其余6例则无意识变化或继续加重；26例患者进行了EBP，术后85%（22/26）恢复良好，15%（4/26）再次进行外科修补或经皮注射凝胶后恢复良好。

本例患者影像学上存在明显的脑下坠特点，包括小脑扁桃体下疝、桥前池变窄、中脑脑桥角缩小等，发生昏迷后立刻行血肿清除术，术后患者意识转清，为防止病情反复，术后24 h内行EBP，患者恢复良好。

综上所述，SIH合并SDH的患者，如无意识障碍等神经功能缺损，应尽早行EBP或其他硬脊膜脑脊液漏修补术，但术后应严密监测患者意识状态和颅内血肿变化；如出现意识障碍等神经功能缺损症状需急行血肿清除术；术后尽早行EBP或外科手术修补硬脊膜脑脊液漏。