意识模糊性觉醒（CA）是一种少见的非快速眼球运动睡眠相关的异态睡眠，国内鲜有报道，临床上对CA存在误诊和漏诊。详细地询问病史及同步视频多导睡眠监测对于CA的诊断及鉴别诊断至关重要。现就安徽医科大学附属巢湖医院确诊的1例老年CA患者进行总结分析，旨在提高临床医生对CA的认识，避免误诊误治。
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意识模糊性觉醒（confusional arousals，CA）又称为睡眠酩酊或朦胧唤醒，表现为非快速眼球运动睡眠期（non-rapid eye movement sleep，NREM）向觉醒转化过程中意识尚未完全恢复而出现的定向行为障碍，常伴轻微发声，次日可存在模糊回忆［1］。常见于13岁以下儿童，无明显性别差异。成人发病很少见，且随着年龄增长，患病率明显下降，发作频率也进行性减少，直到完全消失［2］。我们结合1例老年男性CA患者的诊疗经过，整理文献资料，为临床诊断老年患者的CA提供参考。
临床资料 患者男性，83岁，已婚，农民，因“间断性夜间觉醒伴行为异常半年余”于2018年8月入院诊治。患者半年前因胃癌行胃大部切除术，手术成功，未进行化学治疗。但患者术后开始出现睡眠障碍，主要为入睡困难，每晚需2~3 h才能入睡，夜间反复突然坐起但不自知，并伴有穿衣摸索等动作，日间有嗜睡，偶有头晕。因术后出现睡眠时突然坐起等异常行为，外院考虑为“亚急性联合变性”，予以维生素B12等治疗未见改善。2018年7月失眠症状加重，予以氯硝西泮0.5 mg每晚1次对症处理，睡眠未见明显改善，夜间睡眠时坐起、摸索等症状反而更加严重，且时常伴有坐起时自言自语。2018年8月初至我科门诊就诊，予右佐匹克隆3 mg每晚1次等对症治疗后，患者夜间反复突然坐起、意识模糊症状加重，第2天不能回忆。2018年8月21日为进一步诊治收入我科。患者既往体健，否认精神疾病史及家族性遗传病史，性格内向固执，无吸烟史、无饮酒史。患者自发病以来，无发热、头痛，无意识障碍、记忆力减退，无视听障碍，无肢体麻木和活动障碍，饮食及大小便均正常，体重无改变。子女均体健。入院体检：一般体格检查未见异常，神经系统检查未见异常。精神检查：自诉因担心夜间睡眠不佳而睡前略有烦躁，意识清晰，定向力完整，智能正常，接触合作，对答切题，未查及错觉、幻觉及感知综合障碍，思维连贯，情绪低落、担心焦虑，行为活动略有减少，自知力存在。辅助检查：血常规和生化、甲状腺功能、免疫功能检查、肿瘤指标、维生素B12及叶酸等血清学检查未见异常，心电图、腹部超声、肺部CT等未见异常，脑电图和头颅MRI等无明显异常。2018年8月22日行同步视频多导睡眠监测（video-polysomnography，vPSG）提示：睡眠效率76.2%，非快速眼球运动睡眠1期（N1）占比17.5%，非快速眼球运动睡眠3期（N3）占比5.7%，夜间觉醒次数增加，多次在睡眠中觉醒，觉醒时间延长（图1）；vPSG持续同步视频监测显示患者于夜间22∶30和11∶30时前后2个时间段内从睡眠中坐起，表现为从床上坐起、左顾右盼、拉被角、穿衣服等摸索动作，但动作不协调且反应迟钝，过程中未下床，能与家属对话但不能准确回答问题，仅表现为自言自语，吐词不清，无有意义词句，持续5~10 min不等，后患者自行入睡，过程中患者无大声喊叫，无肢体抽搐，无意识丧失，次日患者对前夜发作过程不能准确回忆，发作时vPSG未见典型癫痫波（图2）。为进一步明确诊断再次完善长程视频脑电图检查也未见癫痫波，故排除夜间癫痫发作可能。参照国际睡眠障碍分类第三版CA的诊断标准［3］：（1）反复发作地从睡眠中不完全觉醒；（2）在发作过程中对他人的干预缺乏反应或反应异常；（3）有限的（如简单的视觉情景）或者没有相关的认知或者梦的景象；（4）对发作过程部分或完全遗忘；（5）不能由其他睡眠障碍、精神障碍、疾病、药物或者物质滥用解释；（6）反复发作的意识模糊或者未离床的错乱行为；（7）缺少恐怖感，无离床活动。该患者满足CA诊断。治疗上予以中枢神经兴奋剂（盐酸哌甲酯缓释片18 mg 睡前1粒）口服。3周后即9月11日复查vPSG提示：睡眠效率89%，总睡眠时间延长至445.5 min，N1期占比4.5%，N3期占比增加至24.3%，夜间清醒次数和时间较前明显减少；vPSG显示患者可自然转醒，能被唤醒且能自主下床小便，未出现意识模糊（图3）。此后患者每月门诊复诊，患者精神状态和睡眠质量明显改善，未再出现夜间突然醒来、自言自语等症状。截至投稿前患者症状平稳，仍坚持门诊随访中。
R：快速眼球运动睡眠期；W：清醒期；N1：非快速眼球运动睡眠1期；N2：非快速眼球运动睡眠2期；N3：非快速眼球运动睡眠3期
R：快速眼球运动睡眠期；W：清醒期；N1：非快速眼球运动睡眠1期；N2：非快速眼球运动睡眠2期；N3：非快速眼球运动睡眠3期
CA是一种少见的NREM相关异态睡眠，由于大脑皮质从深睡眠中不完全性觉醒。临床上主要表现为患者不能由睡眠中迅速清醒过来，无论是自然醒还是被唤醒，总要经历较长的意识模糊的过渡过程［1］。CA可能是一种分离状态，表现为大脑某些区域的睡眠状态伴随着其他区域的觉醒状态［4］。患者存在时间和地点定向障碍，精神活动迟缓，反应迟钝，有严重的顺行性和逆行性遗忘，以及夜间不当行为等。有关CA的病因机制目前认为任何加深睡眠和造成觉醒困难的因素都可能成为其病因，主要包括在睡眠剥夺恢复过程中昼夜节律改变所致睡眠障碍、其他类型睡眠障碍等，此外正在使用某些药物（特别是中枢神经系统抑制剂，如镇静催眠药、乙醇、抗组胺药等）也会诱发和加重CA［1］。CA常见于儿童，3~13岁患病率17.3%，而成年期发病很少见［5］。本例老年男性，既往体健，无癫痫病史，病程中无发热，无头痛，无意识障碍，无记忆力减退，无视听障碍，无肢体麻木和活动障碍，饮食及大小便正常。因胃癌术后出现入睡困难和夜间睡眠时行为异常，且口服氯硝西泮后出现夜间症状加重，并出现夜间反复突然坐起、意识模糊症状加重，故此，结合典型临床特征，辅助检查和vPSG的特征性表现，诊断CA明确。早期的多导睡眠监测（polysomnography，PSG）观察显示，所有CA夜间发作均存在由N3期向觉醒转换过程，后期发现成人也可见于N1和N2期。本例夜间vPSG可见患者多次由N2和N3期睡眠中突然坐起，出现左顾右盼、自言自语、吐词不清等症状。
作为异态睡眠的一种，CA诊断时还应注意与睡行症、睡惊症等其他NREM异态睡眠相鉴别。主要鉴别点是症状的持续时间、是否离床活动、自主神经活动情况等。CA常发生在N3期，成人也可见于N1、N2期，发作持续通常很短暂，持续时间不超过15 min［1］，夜间可唤醒，唤醒期间反复出现精神模糊或错乱行为，无离床活动及哭泣、高声尖叫等自主神经系统兴奋症状。睡行症发生于NREM向快速眼球运动睡眠期（rapid eye movement sleep，REM）转换，持续1~20 min不等，夜间难以唤醒，睡眠期间出现离床活动，无哭泣、高声尖叫等自主神经系统兴奋症状［6］。睡惊症发作持续时间较长，达5~20 min，夜间难以唤醒，无离床活动，通常有哭泣、高声尖叫等自主神经系统兴奋症状［5］。CA还需要与睡眠相关性进食障碍进行鉴别。这类患者发生在睡眠期，表现为反复出现无意识的饮食行为，多进食异常食物如生肉、未解冻食品等，对事件经过的记忆变化不定，常与不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）相关［1，5］。二者的区别在于CA患者常表现对事件遗忘，无离床活动，且与RLS无关（表1）。CA的辅助检查主要依靠PSG，如用于诊断，需要进行vPSG监测。PSG结果显示，典型的CA发生在从NREM睡眠觉醒时，多见于N3，偶尔见于从N1、N2睡眠觉醒时，很少发生在日间小睡和REM睡眠觉醒时。通常情况下，CA无需治疗。当CA患者出现不当行为，甚至攻击性行为，造成人身伤害，需要予以干预治疗。白天及睡前服用中枢神经兴奋剂对大多数患者有良好的效果，也可以在睡眠初醒时口服中枢神经兴奋剂，然后让患者再入睡半小时，常可自然转醒，也容易唤醒，且醒后无意识模糊。
常见NREM疾病鉴别要点
Key points of common non-rapid eye movement sleep（NREM）disease identification
常见NREM疾病鉴别要点
Key points of common non-rapid eye movement sleep（NREM）disease identification
| 鉴别要点 | 意识模糊性觉醒 | 睡行症 | 睡惊症 | 睡眠相关性进食障碍 |
|---|---|---|---|---|
| 睡眠状态 | NREM/清醒期 | NREM/清醒期 | NREM/REM | NREM/清醒期 |
| 典型持续时间（min） | <15 | 1~20 | 5~20 | 5~20 |
| 离床活动 | - | + | -/+ | + |
| 自主神经活动 | - | - | + | - |
| 遗忘 | + | + | + | -/+ |
| 与RLS相关 | - | + | - | + |
注：NREM：非快速眼球运动睡眠期；REM：快速眼球运动睡眠期；RLS：不宁腿综合征；-：无；+：有
除需与上述异态睡眠相鉴别外，老年发病的CA还需注意排除下列情况：（1）老年性谵妄：常见于老年患者，主要表现为意识障碍、行为紊乱、注意力不集中等。通常起病较急，病情波动明显。本例老年男性，夜间出现意识模糊，行为不自知，感知觉异常，也易误诊为谵妄。（2）癫痫：特别是睡眠型癫痫，其主要临床特点是夜间睡眠中突然出现很大的行为异常。常见症候包括睡眠中突然有抽搐、轻微的全身痉挛，少数病例出现睡眠相关性攻击性行为。需结合典型发作和完善24 h动态脑电图检查以明确。（3）亚急性联合变性：老年患者，胃癌术后出现睡眠和行为异常，很容易考虑到由于胃癌术后维生素B12的吸收或代谢障碍而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病［7］，进而被误诊为“亚联”。（4）精神心理障碍：老年患者，基础疾病多，加之失眠等可能导致焦虑、苦恼等，会被误诊为睡眠相关分离性障碍等。（5）由于PSG技术在基层医院还未得到广泛普及，导致多数患者不能进行PSG检查。因此，当临床上怀疑CA时，建议进行同步vPSG与其他睡眠障碍进行鉴别诊断。
鉴于老年CA的罕见性，且夜间症状无记忆，日间症状不典型，临床易被忽略。当老年患者同时存在夜间不能从睡眠中迅速清醒和严重的顺行性或逆行性遗忘表现及可能诱发的病因时，应高度怀疑本病。在结合临床症状、完善vPSG检查和明确诊断的同时，还需要与夜间癫痫、谵妄、睡眠相关分离性障碍、其他NREM异态睡眠等相鉴别。
总之，结合本例患者的随访结果及现有报道，CA预后尚可，提示CA可能是一种良性疾病。但是有关CA的病理生理及发病机制目前尚不完全明确，有必要针对上述问题开展相关的临床及基础研究。临床医生需要了解和认识CA，当遇到患者夜间出现模糊性觉醒，有不当行为，通过仔细地询问病史后有针对性地进行vPSG检查非常重要，避免误诊误治。
所有作者声明不存在利益冲突
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