Ommaya囊植入术在神经外科常用于治疗脑积水以及脑室内给药，脊髓蛛网膜下腔植入Ommaya囊进行鞘内注射给药目前国内尚未开展，检索国外文献仅有少量报道。60%~90%未经治疗并存活到成人时期的脊髓性肌萎缩2型（SMA2型）患者往往伴有复杂的脊柱侧弯和关节畸形。诺西那生是治疗SMA2型的有效药物，其给药途径为鞘内注射，严重脊柱侧弯患者腰椎穿刺鞘内注射困难。文中总结了对1例复杂脊柱侧弯畸形的SMA2型患者进行Ommaya囊植入以及术后给药的过程，为该病的临床治疗提供一种新的给药方式。
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脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是一类由于脊髓前角运动神经元变性导致的进行性骨骼肌无力、萎缩的遗传性神经肌肉病，SMA2型患者多伴有严重的脊柱侧弯畸形［1, 2, 3］。诺西那生钠（nusinersen sodium，渤健公司，美国）为2016年获批上市的治疗SMA的特效药物，其给药途径为腰椎穿刺鞘内注射至蛛网膜下腔，分别于第0、14、28和63天给予4次负荷剂量，之后每4个月给予1次维持剂量［4, 5］。严重脊柱侧弯的患者进行腰椎穿刺的难度大，反复多次的穿刺针调整会给患者带来穿刺部位的粘连损伤、对于疼痛的耐受度下降以及腰椎穿刺恐惧，使部分患者排斥治疗。2022年2月山东大学齐鲁医院神经内科收治了1例严重脊柱侧弯畸形的SMA2型患者，通过腰大池内植入Ommaya囊系统（美敦力公司，美国），进行皮下储液囊穿刺给药，到达了良好治疗效果。现总结报道如下，以期为伴有严重脊柱侧弯畸形的SMA2型患者鞘内注射诺西那生提供一种新的方法。
临床资料 患者男性，19岁。2022年1月25日因“进行性四肢无力19年”于山东大学齐鲁医院神经内科就诊。患者于19年前（5个月大时）出现发热，体温最高至39 ℃，随即出现双下肢无力，症状进行性加重，逐渐进展至四肢无力；18年前（1岁时）于当地医院就诊，考虑为脑瘫，未行特殊治疗，患者尚能自行翻身，扶栏杆可站立，无吞咽困难及饮水呛咳，无呼吸困难；16年前（3岁时）于北京儿童医院就诊，考虑为SMA，未行特殊治疗；9年前（10岁时）于北京协和医院就诊，基因检测示运动神经元存活基因（survival motor neuron gene，SMN）1（SMN1）外显子7纯合性缺失；8年前（11岁时）于山东大学附属生殖医院行分子遗传检测示SMN1基因7、8外显子大片段纯合缺失突变，SMN2基因拷贝数为3，结合临床考虑为SMA2型。患者2022年1月就诊于我院神经内科，完善评估及相关检查后，拟行腰椎穿刺术鞘内注射诺西那生。入院体格检查：意识清楚，精神差，双肘关节、左手尺侧三指屈曲畸形，脊柱侧弯畸形，双侧跟腱挛缩，双肩关节内收、外展肌力0级，双肘屈肌力Ⅱ级、伸肌力0级，双侧腕屈肌力Ⅲ级、伸肌力Ⅱ级，双手拇、食指屈、伸肌力Ⅳ级，余3指屈肌力Ⅲ级、伸肌力0级，双侧髋关节和膝关节屈、伸肌力Ⅰ级，双足趾屈、伸肌力Ⅲ级。双侧指鼻试验、跟膝胫试验无法完成，双侧病理征阴性。术前行全脊柱X线及CT三维重建，明确患者脊柱侧弯畸形情况（图1A、B）。因患者严重脊柱侧弯畸形，腰椎穿刺难度大，腰椎穿刺鞘内注射由我院麻醉科医师操作。麻醉科完成2次穿刺鞘内注射后，第3次腰椎穿刺失败，超声引导下定位穿刺亦未成功。经院内多学科会诊讨论，认为腰椎穿刺难度大，患者需要按时、长期给药，多次反复穿刺引起穿刺部位疼痛，患者有治疗抵触情绪，腰椎穿刺失败后影响患者治疗效果。神经外科提出，可以借鉴Ommaya囊脑室植入术的理念，进行腰段蛛网膜下腔Ommaya囊系统植入，将导管置于脊髓蛛网膜下腔，储液囊置于皮下，通过穿刺储液囊，将诺西那生注射至蛛网膜下腔，以达到治疗目的。该方案在多学科讨论会上获得统一意见后，择期进行腰段蛛网膜下腔Ommaya囊系统植入术。
手术过程：术前行脊柱CT三维重建，确定L1~2为植入间隙，棘间注射美兰定位。全身麻醉成功后，取左侧卧位，标记后正中以定位点为中心长约4 cm直切口以及右侧腋后线长约3 cm直切口（图2A）。切开后于正中切口皮肤及皮下各层，分离椎旁肌，暴露侧弯的棘突。根据术前美兰定位及上下棘突的位置，确定L1、2的椎板。磨除L1的部分下椎板及L2的部分上椎板，显露大小约5 mm× 5 mm硬脊膜囊（图2B）。显微镜下弧形打开约2 mm硬脊膜及蛛网膜，将分流管置入腰大池蛛网膜下腔约10 cm，见脑脊液流出通畅（图2C），严密缝合硬脊膜并固定导管。切开腋后线切口至皮下筋膜层，建立两切口间皮下隧道，将分流管的储液囊端通过皮下隧道到达腋后线切口，与储液囊相连接并固定（图2D、E）。将储液囊用丝线固定于筋膜层，用5.5号穿刺针穿刺储液囊并抽吸，见脑脊液流出通畅（图2F）。依次缝合两处切口，无菌敷料包扎，患者麻醉清醒后拔除气管插管安全返回病房。术后患者体温正常，无感染，刀口愈合良好，行脊柱CT三维重建，见Ommaya储液囊及导管位置良好（图1C）。术后7 d患者经皮穿刺Ommaya储液囊给药，穿刺成功后回抽，针管中可见无色清亮脑脊液，抽取脑脊液5 ml后，将诺西那生缓慢推注入蛛网膜下腔，2 ml生理盐水冲管，术后无菌敷料包扎（图2G）。患者给药后第2天拆线出院，出院时一般情况良好，与入院时无明显变化。Ommaya囊植入后，患者共穿刺给药3次，体格检查肌力无明显变化，未出现穿刺部位出血或蛛网膜下腔感染等并发症。
SMA是一类因脊髓前角运动神经元变性导致的进行性骨骼肌无力、萎缩的遗传性肌肉病，由5号染色体长臂（5q）上SMN1基因缺失导致f1 SMN蛋白缺失引起［1，3］。SMA的症状表现为下肢重于上肢，近端重于远端，多伴有双上肢的姿势性震颤，膈肌及面肌早期不受累，高级智能及感觉不受累。SMA根据发病的早晚分为1~4型，最严重的SMA1型中有90%的患者在2岁前由于呼吸衰竭死亡［1, 2, 3］。SMA2型患者容易出现骨骼畸形，60%~90%的患者在12岁之前发展成为严重的脊柱侧弯，丧失行动能力［2，6］。2016年12月诺西那生上市前，SMA没有有效的修饰治疗药物。诺西那生是一种反义寡核苷酸（antisense oligonucleotide，ASO），通过腰椎穿刺鞘内注射，可以用于治疗所有的5q-SMA［4］。2019年4月，诺西那生在中国上市，2021年12月正式纳入医保。随着诺西那生在国内的推广使用，如何选择一种方便、安全及有效的多次给药方式，减轻患者的痛苦，是神经内、外科医生需要解决的难题。
Ommaya囊系统是神经外科常用的一种脑室内植入系统，1963年由Ommaya［7］发明并在《柳叶刀》杂志上发表。该系统通过头皮下的储液囊与植入脑室内的引流管相连接，穿刺皮下的储液囊，可对脑脊液进行抽吸或进行化疗药物的脑室内注入，进行检验或治疗［8］。诺西那生需要注入脊髓的蛛网膜下腔，进入脊髓前角发挥治疗作用，如果通过Ommaya囊进行脑室内的注入，则有部分药物留于颅内而无法完全进入脊髓蛛网膜下腔发挥治疗作用。Ommaya囊系统能否植入脊髓蛛网膜下腔直接给药？通过检索文献，国外有少数文献报道了Ommaya囊进行诺西那生的脊髓蛛网膜下腔给药，但并没有介绍相应的手术方式［9, 10, 11］。我们通过打开部分椎板的方式，成功植入Ommaya囊系统并完成腰段蛛网膜下腔给药。Ommaya储液囊被固定于背部腋后线皮下筋膜上，皮肤厚度约1 cm，正常的活动不会对储液囊造成损伤。蛛网膜下腔感染是该手术最严重的并发症，分为手术引起的感染和穿刺引起的感染。手术由神经外科医生完成，手术的无菌操作、术前预防应用抗生素及手术时间短，都会减少感染的发生。穿刺给药引起的感染是我们应该着重注意和尽量避免的，这需要由经过操作培训的医生来完成。穿刺前，对穿刺处皮肤进行全面的无菌消毒；抽取药物及穿刺时的操作，都严格遵守无菌原则，避免穿刺引起的蛛网膜下腔感染。
通过脊髓蛛网膜下腔植入Ommaya囊进行诺西那生注射的优势如下：（1）治疗效果确凿，每次给药前通过储液囊回抽脑脊液，确定导管位置良好后再给药，保证药物完全进入蛛网膜下腔；（2）Ommaya储液囊可耐受25 G或更细针头的130次穿刺，按照每年3次给药计算，可用40余年，手术一次完成后，可长期多次穿刺，避免多次腰椎穿刺带来的创伤和疼痛；（3）穿刺给药操作简单，根据刀口与储液囊的相对位置，进行触诊后穿刺，床旁即可操作；（4）花费较低，一次植入后，可长期多次给药，患者的经济负担较轻。此手术的不足与改进：（1）术前可以使用C臂定位，更加准确，减少创伤，节省时间；（2）储液囊需要明确固定位置，尽量表浅，防止术后给药时无法定位；（3）需要全身麻醉，花费较普通腰椎穿刺高；（4）反复多次穿刺给药可能会引起中枢神经系统感染，甚至脑积水可能；（5）可靠性仍需要大宗病例证实。
SMA是我国2018年公布的121种罕见病中较为常见的一种，在诺西那生上市前，尚无有效的治疗药物。现存的SMA患者，多因之前无法治疗而具有严重的脊柱侧弯畸形，腰椎穿刺鞘内给药具有一定的难度。利用Ommaya囊进行穿刺注射给药，在保证疗效的前提下，能够简化治疗流程，减轻患者疼痛，为SMA的治疗提供了一种新的给药手段。本例患者Ommaya囊植入及术后给药顺利，取得了较好的治疗效果，但其临床应用推广尚需要进一步的研究与随访。
杨宁, 靳浩永, 张超, 等. 脊髓蛛网膜下腔植入Ommaya囊注射诺西那生治疗脊髓性肌萎缩2型患者1例[J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(6): 695-698. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220926-00724.
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