探讨阵发性心房颤动患者红细胞分布宽度(RDW)的变化及临床意义。
连续入选2012年3月至2013年3月于天津医科大学第二医院心脏科住院的非瓣膜性阵发性心房颤动患者133例，以及年龄、性别、合并疾病相匹配的非心房颤动患者101例作为对照组，记录两组患者年龄、性别、合并疾病、实验室指标、超声心动图结果，并比较两组各项指标的差异。
两组间年龄、性别、合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病情况差异均无统计学意义。阵发性心房颤动组RDW水平显著高于对照组(12.71%±0.90%比12.45%±0.62%，t＝－2.457，P＝0.015)。与对照组相比，阵发性心房颤动组患者左心房直径增加[(38.79±7.07)mm比(34.46±4.51)mm，t＝－5.405，P<0.001]，左心室射血分数下降(58.90%±7.62%比61.52%±5.13%，t＝2.957，P＝0.003)。应用多变量Logistic回归分析显示，RDW是阵发性心房颤动的独立危险因素(OR：1.626，P＝0.044)。
阵发性心房颤动患者RDW水平明显升高，RDW可能是阵发性心房颤动发生的独立预测因素。
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红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是反映周围红细胞体积大小变异性的参数。RDW与高敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)一样，是机体炎症激活的反映。近年研究表明，RDW是急性冠状动脉综合征、心力衰竭、脑卒中、周围血管疾病患者不良预后的独立预测因素[1,2,3]。最近一项入选11 827例老年人的荟萃分析显示，RDW是老年人群心血管死亡、癌症死亡及其他原因死亡的独立预测因素，RDW每增加1%，总死亡风险增加14%[4]。心房颤动是临床上最常见的心律失常，我国拥有心房颤动患者超过800万。脑卒中是心房颤动的严重并发症，与年龄和血压匹配的对照人群相比，无潜在瓣膜性心脏病的心房颤动患者发生脑卒中的可能性是对照人群的5倍以上[5]。心房颤动发病机制至今尚未完全清楚，近年来认为炎症和氧化应激参与心房颤动发生发展。我们的前期研究提示，hs-CRP水平能够预测心房颤动电转复的成功率及转复后的复发率，抗炎及抗氧化治疗有助于预防心房颤动的发生和复发[6,7,8]。RDW作为炎症及氧化应激的新型标志物，推测其可能参与心房颤动的发生或维持。目前关于RDW和心房颤动的关系的临床研究尚少报道，本文比较阵发性心房颤动与非心房颤动患者RDW水平的差异，旨在探讨RDW与心房颤动的关系。
连续入选2012年3月至2013年3月于天津医科大学第二医院心脏科住院的阵发性心房颤动患者133例，以及年龄、性别、合并疾病相匹配的非心房颤动患者101例作为对照组。入选标准：阵发性心房颤动为发作时程较短，一般在7 d以内，能自行转为窦性心律；入选前6个月内有典型心房颤动发作的心电图或Holter证据；符合2010年欧洲心脏学会《心房颤动管理指南》的诊断标准。
排除标准：(1)先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病等器质性心脏病；(2)严重肝、肾功能损害；(3)甲状腺疾病；(4)影响RDW水平的疾病，如急性冠状动脉综合征、造影证实的严重冠状动脉左主干病变、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史、急或慢性心力衰竭、中重度贫血、3个月内有过脑卒中或一过性脑缺血发作病史、慢性肺部疾病、急或慢性炎症疾病、风湿性或自身免疫性疾病、恶性肿瘤等。
所有入选者均进行病史采集和体格检查后，次日清晨空腹，静息状态下平卧位无菌采肘静脉血，采用BC-5380/BC-6800全自动血细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)进行血常规检查，包括白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、RDW(参考值为10%～15%)、平均血小板体积(MPV)等；采用日本东芝产TBA 120 FR全自动生化分析仪进行血生化检查，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血清钾(K＋)、血清钠(Na＋)、空腹血糖(FBG)等。
患者取左侧卧位平静呼吸，选用飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪经胸骨左缘长轴切面及心尖四腔切面测量左心室收缩末期左心房直径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)以及左心室射血分数(LVEF)。
计量资料采用
±s表示，主要统计指标进行正态性检验，两组间进行方差齐性检验，组间比较行独立样本t检验；计数资料用百分构成比或率表示，组间比较行χ2检验；心房颤动患者的危险因素的相关分析采用多变量Logistic回归分析。所有数据均采用SPSS 17.0软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
两组间年龄、性别、合并高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和血脂异常情况及用药情况比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。
两组基本资料比较
两组基本资料比较
| 组别 | 例数 | 男[例(%)] | 年龄( ±s，岁) | 高血压[例(%)] | 糖尿病[例(%)] | 脑卒中[例(%)] | 血脂异常[例(%)] | 冠心病[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心房颤动组 | 133 | 63(47.37) | 65.4±13.1 | 81(60.90) | 25(18.80) | 15(11.28) | 30(22.56) | 42(31.58) |
| 对照组 | 101 | 51(50.50) | 65.5±10.5 | 70(69.31) | 26(25.74) | 10(9.90) | 16(15.84) | 34(33.66) |
| t或χ2值 | 0.225 | 0.112 | 1.772 | 1.625 | 0.114 | 1.639 | 1.896 | |
| P值 | 0.626 | 0.911 | 0.183 | 0.202 | 0.736 | 0.200 | 0.387 |
| 组别 | 例数 | 用药情况[例(%)] | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 阿司匹林 | 华法林 | 他汀类 | ACEI/ARB | β受体阻滞剂 | 钙通道阻滞剂 | 利尿剂 | ||
| 心房颤动组 | 133 | 59(44.36) | 4(3.00) | 60(45.11) | 34(25.56) | 32(24.06) | 22(16.54) | 5(3.80) |
| 对照组 | 101 | 45(44.55) | 0(0.00) | 43(42.57) | 26(25.74) | 16(15.84) | 20(19.80) | 2(2.00) |
| χ2值 | 0.001 | 3.090 | 0.150 | 0.001 | 12.620 | 0.414 | 0.626 | |
| P值 | 0.976 | 0.079 | 0.698 | 0.975 | 0.123 | 0.520 | 0.429 | |
注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂
阵发性心房颤动组患者的LVEF水平低于对照组(P<0.01)，LAD、RDW水平明显高于对照组(均为P<0.05)，WBC、LVEDD水平高于对照组，但差异均无统计学意义，见表2。
两组间实验室检查及超声心动指标的比较(
±s)
两组间实验室检查及超声心动指标的比较(±s)
| 组别 | 例数 | LAD(mm) | LVEDD(mm) | LVESD(mm) | IVST(mm) | LVPWT(mm) | LVEF(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心房颤动组 | 133 | 38.79±7.07 | 47.01±6.04 | 31.34±7.48 | 9.89±2.20 | 9.53±2.11 | 58.90±7.62 |
| 对照组 | 101 | 34.46±4.51 | 46.11±6.21 | 31.65±6.77 | 9.64±1.94 | 9.60±2.79 | 61.52±5.13 |
| t值 | －5.405 | －1.055 | 0.301 | －0.848 | 0.210 | 2.957 | |
| P值 | 0.000 | 0.293 | 0.763 | 0.397 | 0.834 | 0.003 |
| 组别 | 例数 | WBC(×109/L) | RBC(×1012/L) | Hb(g/L) | RDW(%CV) | MPV(fl) | Na＋(mmol/L) | K＋(mmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心房颤动组 | 133 | 7.20±5.51 | 4.37±0.53 | 135.50±17.31 | 12.71±0.90 | 9.40±1.04 | 142.47±3.45 | 4.13±0.38 |
| 对照组 | 101 | 6.55±1.75 | 4.50±0.47 | 137.89±20.22 | 12.45±0.62 | 9.25±0.94 | 141.65±4.00 | 4.12±0.33 |
| t值 | －1.143 | 1.872 | 0.972 | －2.457 | －1.143 | －1.677 | 0.169 | |
| P值 | 0.254 | 0.062 | 0.332 | 0.015 | 0.254 | 0.955 | 0.870 |
| 组别 | 例数 | BUN(mmol/L) | Cr(μmol/L) | UA(μmol/L) | AST(U/L) | ALT(U/L) | FBG(mmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心房颤动组 | 133 | 6.04±2.09 | 76.02±38.12 | 334.39±105.24 | 17.16±8.91 | 19.48±19.43 | 6.30±2.50 |
| 对照组 | 101 | 5.80±1.66 | 69.71±18.26 | 324.25±85.94 | 16.15±7.01 | 18.20±12.16 | 6.46±2.20 |
| t值 | －0.954 | －1.529 | 0.786 | 0.139 | 0.578 | 0.507 | |
| P值 | 0.341 | 0.128 | 0.432 | 0.347 | 0.564 | 0.613 |
以阵发性心房颤动为因变量，以LAD、LVEF、LVEDD、RDW、WBC为自变量进行多变量Logistic回归分析，结果显示LAD、RDW是非瓣膜性阵发性心房颤动的独立预测因素(均为P<0.05)，见表3。
心房颤动预测因素的多变量Logistic分析
心房颤动预测因素的多变量Logistic分析
| 指标 | β值 | Wald χ2值 | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| LAD | 0.133 | 18.117 | 0.000 | 1.143 | 1.075～1.215 |
| LVEF | －0.044 | 2.798 | 0.094 | 0.957 | 0.908～1.008 |
| LVEDD | －0.048 | 2.469 | 0.116 | 0.953 | 0.897～1.012 |
| RDW | 0.486 | 4.073 | 0.044 | 1.626 | 1.014～2.608 |
| WBC | 0.032 | 0.316 | 0.574 | 1.032 | 0.924～1.153 |
RDW的ROC曲线下面积为0.579(95%CI：0.506～0.653，P＝0.038)，预测阵发性心房颤动的RDW最佳切点值是12.55%，其敏感度为48.1%、特异度为67.3%。LAD的ROC曲线下面积为0.689(95%CI：0.618～0.760，P<0.001)，预测阵发性心房颤动的LAD最佳切点值是36.595 mm，其敏感度为59.2%、特异度为73.3%，见图1。
近来学者认为，炎症和氧化应激参与心房颤动发生发展，影响心房的结构重构和电重构。目前预测心房颤动的指标主要包括超声心动指标LAD、LVEDD、LVEF及血浆指标脑钠肽(BNP)、hs-CRP[7]等。左心房扩大与心房颤动的发生有关[9]，而LVEF因其测定受操作者的影响，应用受到很大的限制，对于心房颤动患者其测定值可能存在一定误差。hs-CRP作为非特异性炎性标志物，虽可以预测心血管事件的危险及总死亡率[10]，但应避免在感染、创伤及存在炎症的条件下测定hs-CRP，这会限制它的临床应用，从而可能低估hs-CRP在心房颤动患者中的真正预测价值[11]。BNP在心力衰竭的诊断、治疗、预后判断以及急性冠状动脉综合征危险分层中发挥着重要作用，近年研究显示，心房颤动患者血浆BNP水平升高，提示BNP水平与心房颤动的发生有一定的相关性。
RDW是通过自动血细胞计数仪测得大约10万个红细胞体积大小变化的变异系数，能准确、及时地反映红细胞大小不等的程度，是反映红细胞体积大小变异性的参数。RDW升高表明RBC的体积变异性增大。既往RDW主要用于不同类型贫血的鉴别诊断[12]。RDW升高主要与RBC增生速度增加有关，RBC增生速度加快导致体积更大的网织红细胞进入血液，使RDW升高。而近年研究发现，RDW是心力衰竭[10]、冠状动脉疾病[3]、脑卒中[11]、肺动脉高压[13]等心血管病患者及普通人群[4,14]预后的一个新型预测因素。目前关于RDW和心房颤动关系的临床研究尚少报道。Ertas等[15]的研究提示，RDW能够预测既往无心房颤动病史的冠状动脉旁路移植术后患者心房颤动的发生，其RDW的最佳切点值是13.45%。新近发表的另一项研究证实，在非瓣膜性心房颤动患者中RDW与CHA2DS2-VASc评分呈正相关，而且是CHA2DS2-VASc的独立预测因素，RDW同样能够预测心房颤动患者的血栓栓塞风险[16]。我们的前期研究提示，高血压合并阵发性心房颤动患者RDW水平显著高于对照组，但多元回归分析显示RDW并非心房颤动的独立预测因素，可能与研究的样本例数较少有关[17]。
本研究显示，阵发性心房颤动患者RDW水平明显高于对照组，多变量Logistic回归分析显示，RDW是阵发性心房颤动的独立预测因素，最佳切点值是12.55%。关于RDW与心房颤动之间的相关机制尚不清楚，可能为：(1)神经内分泌激活：心房颤动时交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，血管紧张素Ⅰ和去甲肾上腺素可通过促进促红细胞生成素(EPO)的生成而刺激红细胞的增生[18]；(2)红细胞无效生成和炎症：炎症及氧化应激参与心房颤动的形成，WBC可以反映人体的炎症状态，已有研究表明WBC可作为冠心病的一个预测因子[19]。另外，Lippi等[20]的研究发现，RDW与炎症标志物、C反应蛋白以及血沉水平显著相关。炎细胞因子还可使骨髓红系干细胞对EPO刺激不敏感，阻止其抗细胞凋亡和促进RBC成熟的作用。炎性细胞因子抑制了红细胞的成熟，导致不成熟的红细胞进入循环，使得红细胞大小异质性增加进而使得RDW增高。综上所述，神经内分泌系统的激活和炎症细胞因子的活化，使机体处于分解/合成代谢失衡状态，同时抑制骨髓造血功能，可干扰肾脏红细胞生成素的产生和骨髓红细胞生成素的活性以及干预铁的释放和利用，从而使RDW增高。神经内分泌系统的激活或炎症引起心房结构性重构，左心房扩大促进心房颤动发生，心房颤动后又会导致左心房进一步扩大，从而形成恶性循环，所以心房颤动的预防成为重要的环节。
本研究存在一定的局限性，我们未能进行心房颤动负荷的监测(包括心房颤动出现的时间，发作次数等)，出现心房颤动的时间不同，如1个月与6个月、反复发作与仅1次发作对RDW的影响是不同的；另外，入院后次日清晨空腹采集血标本测定RDW，对于本研究入选的阵发性心房颤动患者而言采血时其节律可能不同；未能对关于RDW与心房颤动发作前、中、后的时间关系进行分析。阵发性心房颤动组与对照组RDW的均值差异有统计学意义，但两组之间数值相差不多，考虑以下几个原因：(1)样本数量小；(2)入选的对照组是与阵发性心房颤动组患者危险因素相匹配的，合并高血压、糖尿病、脑梗死等疾病会使RDW增加以致对照组RDW值升高；(3)心房颤动的负荷及采血时节律的不同会影响RDW的值，推测心房颤动反复发作或发作时采血会使RDW值增加，本研究未能进行相关监测。参考本研究结果(预测阵发性心房颤动发生的RDW值为12.55%)及推测的机制，虽然两组间RDW数值相差不多，但仍有一定的临床意义，对其异常范围及分级尚需大规模的临床试验。
总的来说，临床上RDW测定应用时间较长，检测方法简单、价廉，有望作为心房颤动的一种新型标志物，但其与心房颤动的相关关系及机制尚待今后研究证实。
