探讨D-二聚体(D-dimer)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)对急性主动脉夹层(AAD)早期诊断的价值。
选取2010—2012年急性胸背痛患者382例，根据多层螺旋CT结果分为AAD组(206例)和对照组(176例)，比较两组间D-dimer和hs-CRP水平的差异，应用受试者工作特征曲线(ROC)分析D-dimer和hs-CRP对AAD诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
AAD组D-dimer和hs-CRP水平明显高于对照组[(9.40±18.79)mg/L比(0.31±0.28)mg/L，t＝3.868，P<0.01；(31.88±40.05)mg/L比(5.98±16.16)mg/L，t＝4.237，P<0.01]；应用ROC分析，当D-dimer取值0.56 mg/L、hs-CRP取值5.94 mg/L时，对AAD诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为98.1%、75.2%、85.7%、98.3%和61.9%、71.8%、75.9%、69.3%。
在AAD早期诊断中，D-dimer和hs-CRP是有效、重要的筛选指标。
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急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是一种严重威胁人类健康的血管疾病，其起病骤、进展快，且病情极凶险，如不及时进行诊治，病死率极高，有报道显示AAD发病后24 h内病死率为50.0%，48 h后升高至68.2%[1]，故对于该疾病的早期诊断显得至关重要。由于磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)等检查费用较高，重症患者搬动风险大，而且目前暂无简单有效、特异度高的实验室指标[2]，这给急诊医师的决策带来挑战。因而，寻找一种方便且敏感度高的诊断筛选方法显得尤为迫切。为此，本研究探讨D-二聚体(D-dimer)和高敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)在AAD早期诊断中的应用价值。
回顾性分析2010—2012年我院急诊科以急性胸背痛就诊的患者382例，均行主动脉CTA检查，明确为AAD诊断的患者206例，其中男性165例，女性41例，年龄30～80岁，平均(54.4±12.2)岁；可疑为AAD但最终排除的患者176例为对照组，其中男性136例，女性40例，年龄29～78岁，平均(56.8±11.1)岁，包括急性心肌梗死155例、非夹层动脉瘤10例、颈腰椎疾病5例、食道/胃疾病3例及肺栓塞3例。
AAD诊断标准：急性胸痛或背痛，中年以上常合并高血压，可伴有休克、外周无脉搏或脉搏不等、主动脉瓣反流等，胸部X线片可见纵隔或主动脉增宽，增强CT或MRI检查显示主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真假两腔。
所有患者均于症状发生24 h内行D-dimer和hs-CRP检测，由我院检验科测定，均使用德国罗氏公司Modular P生化分析仪，采用颗粒增强免疫投射比浊法检测。
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。以灵敏度(真阳性率)为纵坐标，1-特异度(假阳性率)为横坐标，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)，以灵敏度＋特异度最大值计算最佳临界点，P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者年龄、性别比及吸烟史差异无统计学意义(均为P>0.05)，而AAD组血压水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
两组基线资料比较
两组基线资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄[ ±s，岁] | 男性[例(%)] | 吸烟史[例(%)] | 高血压史[例(%)] | 收缩压[ ±s，mmHg] | 舒张压[ ±s，mmHg] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AAD组 | 206 | 54.44±12.20 | 165(80.1) | 149(72.3) | 187(90.8) | 169.5±27.5 | 102.3±22.5 |
| 对照组 | 176 | 56.84±11.12 | 136(77.3) | 125(71.0) | 131(74.4) | 147.5±27.0 | 91.2±16.5 |
| t/χ2值 | 0.328 | 68.25 | 62.39 | 85.63 | 2.216 | 2.032 | |
| P值 | 0.774 | 0.486 | 0.537 | 0.015 | 0.004 | 0.007 |
AAD组血浆D-dimer和hs-CRP水平均显著高于对照组[(9.40±18.79)mg/L比(0.31±0.28)mg/L，t＝3.868，P<0.01；(31.88±40.05)mg/L比(5.98±16.16)mg/L，t＝4.237，P<0.01]，差异有统计学意义(均为P<0.01)。
在急性胸背痛患者诊断AAD中，D-dimer的ROC曲线下面积为0.993，面积标准误为0.004，P<0.001，95%CI：0.980～1.000，提示其诊断准确率高，最佳临界点为0.56 mg/L，敏感度和特异度分别为98.1%和75.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为85.7%和98.3%。
hs-CRP的ROC曲线下面积为0.785，面积标准误为0.039，P<0.001，95%CI：0.708～0.862，提示其诊断准确率也较高，最佳临界点为5.94 mg/L，敏感度和特异度分别为61.9%和71.8%，阳性预测值和阴性预测值分别为75.9%和69.3%，见图1。
近年，随着社会人口逐渐老龄化，人们生活水平逐步提高，同时由于MRI血管造影、CTA等影像检查技术的临床应用日趋普及，AAD的临床检出率也随之提高，使得发病率呈现出上升趋势[3,4]。由于该疾病危险性高，若不能给予及时、准确的救治，可能会带来灾难性后果，故快速、正确的诊断成为AAD救治的关键。
在急诊以急性胸背痛就诊的患者中，AAD患者的D-dimer也可见升高现象，究其原因可能与主动脉发生撕裂时，血管壁损伤引发凝血纤溶反应相关[5,6,7]。D-dimer在主动脉夹层发生24 h内即可被检测到，并维持在较高水平，具有较高的灵敏度[8,9]，D-dimer的检测快速、方便、经济，故对AAD早期有重要的筛选价值。
hs-CRP与普通C反应蛋白属于同一种蛋白，只因其检测方法更敏感而得名，其在心血管疾病领域越来越受到关注。在主动脉夹层急性期，由于其非特异炎症反应，hs-CRP可作为其预测因子之一[10]。
本研究显示，血浆D-dimer和hs-CRP水平在AAD组均显著高于对照组(均为P<0.01)，提示这两个指标有助于AAD与非AAD的鉴别。根据ROC曲线分析，当D-dimer取值0.56 mg/L，为最佳临界点，敏感度和特异度均较高，敏感度为98.1%，且阴性预测值为98.3%，也即在D-dimer<0.56 mg/L时，则AAD诊断可能性很小[11,12]，故对急性胸背痛且可疑AAD患者，D-dimer检测有助于排除AAD，其阳性预测值为85.7%，结合临床症状对可疑AAD患者有助于早期识别；作为筛选指标，D-dimer只能用于主动脉夹层早期筛查，且其阴性预测价值大于阳性预测价值。当hs-CRP取值5.94 mg/L时，其阳性预测值、阴性预测值、敏感度和特异度分别为75.9%、69.3%、61.9%和71.8%，虽低于D-dimer水平，但也可有助于可疑AAD的早期筛选。D-dimer作为单一指标对AAD的筛选优于hs-CRP，若将两者结合分析，可进一步提高AAD的早期诊断率。由于对照组中有肺栓塞等患者，也存在着血栓形成继而纤溶等情况，D-dimer也有一定程度升高，故造成其诊断特异度偏低，临床诊断中，需根据临床症状加以鉴别。因D-dimer和hs-CRP均为非特异性指标，临床过程中，不能仅以此作为AAD诊断依据，需密切结合临床表现，若高度怀疑AAD，条件许可时应尽快完善CTA或MRI等检查以确诊。
综上所述，D-dimer和hs-CRP是可以快速、方便、经济获得的实验室指标，可在急诊作为临床怀疑AAD患者的重要筛查指标，以提高早期诊断率，减少误诊、漏诊，为AAD患者争取治疗时间。但由于D-dimer和hs-CRP均为非特异性指标，而主动脉夹层在临床上为十分凶险的疾病，通过以上两个指标对主动脉夹层的早期筛选过程中，一定要紧密联系临床症状，尤其注意避免漏诊。
