冠状动脉肌桥的对比研究
观察冠状动脉造影人群中冠状动脉肌桥的临床特点，比较比索洛尔片与地尔硫
肌桥的效果。
2011年4月至2014年6月我院因胸痛收治的行冠状动脉造影的1 435例患者，共检出心肌桥86例，选取符合条件的43例，按随机数字表法分为2组。富马酸比索洛尔片(5 mg，1次/d)21例，盐酸地尔硫
胶囊(合贝爽)(90 mg，1次/d)22例。记录两组治疗前后每月心绞痛症状发作次数，行运动试验。比较两组治疗效果。
比索洛尔片组与地尔硫
缓释胶囊组均可减少心肌桥患者心绞痛症状发作次数、延长运动诱发心绞痛时间及延长运动后ST段下移1 mm的时间(均为P<0.05)，但比索洛尔组较地尔硫
缓释胶囊组改善更明显(均为P<0.05)。
比索洛尔片及地尔硫
缓释胶囊均可有效缓解心肌桥引起的心绞痛，且比索洛尔片疗效优于地尔硫
缓释胶囊。
冠状动脉肌桥的对比研究
[J]
. 中国心血管杂志, 2016, 21(4)
: 297-299.
DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.009.
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冠状动脉肌桥(心肌桥)指冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，所覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥[1]。心肌桥收缩时可引起心肌缺血和心绞痛。目前比较常用治疗药物如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂对冠状动脉肌桥引起心绞痛均有一定作用。本研究通过分析冠状动脉心肌桥的临床特点，使用平板运动比较两类药物的治疗效果。
选取2011年4月至2014年6月收治的行冠状动脉造影的1 435例患者，男861例，女574例，冠心病患者367例，冠心病合并心肌桥29例，单纯心肌桥57例，运动试验阳性43例。
排除标准：(1)冠心病；(2)心肌桥Nobel分级Ⅰ级；(3)严重的心肝肾功能不全；(4)躯体障碍影响安全性或运动量；(5)所患疾病不能行平板运动试验；(6)平板运动试验阴性；(7)无β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂使用禁忌证；(8)既往未使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
符合条件的患者43例纳入研究，年龄36～71岁，平均(50.2±13.4)岁，其中男31例，女12例。其中Nobel分级Ⅱ级15例，Ⅲ级28例。
采用随机数字表法，随机分为2组，其中服用富马酸比索洛尔片21例，男15例，女6例，年龄36～69岁，平均(48.2 ±12.3)岁。盐酸地尔硫
缓释胶囊(合贝爽)22例，男16例，女6例，年龄39～71岁，平均(51.9 ±14.5)岁。
富马酸比索洛尔片(生产厂家：成都苑东药业有限公司，批号：40906)，规格：5mg；服用方法：每日1片。服用6个月。
盐酸地尔硫
缓释胶囊(生产厂家：天津田边制药有限公司，批号：1012064)规格：90mg；服用方法：每日1片。服用6个月。
观察记录两种药物不良反应。
记录两组治疗前后每月心绞痛发作次数，行运动试验。心电学指标：(1)在R波占优势的导联在运动中或运动后出现ST段缺血性下移≥1 mm，无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥1 mm，运动至ST段发生改变的时间；(2)运动诱发心绞痛的时间；(3)运动诱发的室性心律失常。
运动试验阳性结果判定：(1)在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血性下移≥1 mm，持续时间>2 min，运动前原有ST段下移者，应在原有基础上再下移≥1 mm，持续时间应>2 min；(2)无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥1 mm，持续时间>1 min；(3)运动中出现典型心绞痛；(4)运动中血压下降超过10 mmHg，或伴全身反应，如低血压休克者。ST段呈近似水平下移或J点下移或T波改变或运动中出现严重心律失常，均不能作为运动试验阳性指标。
终止指标：(1)在无病理性Q波导联ST段弓背抬高>1 mm(V1或avR除外)；(2)收缩压下降>10 mmHg且伴有其他缺血证据；(3)中度至重度心绞痛；(4)中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥；(5)低灌注体征，如紫绀、苍白；(6)持续性室性心动过速；(7)患者要求终止。
研究方案通过本院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。
计量资料用
±s表示，计数资料用百分构成比表示。用SPSS 17.0统计软件进行数据统计，组间比较，计量指标用方差分析，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
1 435例冠状动脉造影患者中发现心肌桥共86例，检出率为5.99%(86/1435)，其中男59例，检出率为6.85%(59/861)，女27例，检出率为4.70%(27/574)。发生在前降支肌桥数为73例，约占84.8%(73/86)，其余分布在右冠状动脉12.79%(11/86)及回旋支2.32%(2/86)。
两组治疗前每月心绞痛发作次数、运动诱发心绞痛时间及运动后ST段下移≥1 mm所需时间比较差异无统计学意义(均为P>0.05)，治疗后比索洛尔组较地尔硫
组每月心绞痛发作次数下降，运动诱发心绞痛时间、运动诱发ST段下移1 mm的时间延长明显(均为P<0.05)。平板运动试验中无ST段抬高的病例。
两组临床疗效比较(
±s)
两组临床疗效比较(±s)
| 组别 | 治疗时间 | 心绞痛发作次数(次/月) | 运动诱发心绞痛时间(s) | 运动后ST段下移1 mm的时间(s) |
|---|---|---|---|---|
| 比索洛尔组 | 治疗前 | 9.14±0.92 | 307.64±175.23 | 277.43± 76.44 |
| 治疗后 | 3.32±1.64ab | 462.38±164.47ab | 391.35±127.28ab | |
地尔硫 组 | 治疗前 | 10.21±1.14 | 291.58±215.64 | 264.71± 56.23 |
| 治疗后 | 7.58±1.32a | 378.10±121.28a | 323.14±115.39a |
注：与治疗前比较，aP<0.05；与地尔硫
组治疗后比较，bP<0.05
地尔硫
组发作头痛1例，无明显恶心、眩晕、无力、水肿等症状。比索洛尔组出现头痛1例，心动过缓、血压下降1例，无明显疲倦、头晕、胃肠道等症状。均未停止治疗，自行耐受后好转。两组均未发生严重不良反应，均未影响治疗。
冠状动脉造影是诊断患者心肌桥的金指标。心肌桥在冠状动脉造影的检出率为0.5%～16%[2]，本研究为5.99%。肌桥大多发生于前降支中段[3]，而本研究前降支肌桥为84.8%，少数分支在回旋支及右冠状动脉。冠状动脉心肌桥的临床意义曾被视为一种良性变异，认为心肌桥对冠状动脉影响不大。但是近来也有学者研究发现心肌桥不总是良性的[4]。心肌桥冠状动脉血流动力学特点表现为周期性收缩期血管收缩伴局部的峰压，持续的舒张期直径减少，增快的血流速度，衰减的血流以及冠状动脉血流储备的减少。此外，冠状动脉心肌桥造成心肌缺血的机制可能还与心肌桥影响冠状动脉血流储备、收缩期对冠状动脉进行挤压而导致血管内膜损伤，诱发血小板在局部聚集，进而发生痉挛，引起冠状动脉痉挛及心肌桥内冠状动脉血流速度异常等有关[5]。心肌桥可通过多种机制介导心肌缺血引起心绞痛、心肌梗死、心律失常甚至心原性猝死[6,7]。目前治疗心肌桥常用药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂[8,9]，Schwarz等[8]应用定量冠状动脉造影测量和冠状动脉多普勒技术的研究证实，心肌桥对冠状动脉的压迫不仅只限于收缩期，而可持续至舒张早、中期，舒张中期心肌桥内冠状动脉管腔直径仍会持续缩小，进一步影响冠状动脉血流灌注。冠状动脉闭塞处于收缩期，但舒张期局部冠状动脉血流和远端冠状动脉压力恢复明显延迟，导致心肌供氧量减少及冠状窦乳酸浓度增加。这种舒张期延迟恢复可能是引起心肌缺血的重要机制，短期静脉注射β受体阻滞剂(艾司洛尔)能够缓解心绞痛症状和心肌缺血指标。Alessandri等[9]的报道证实非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对控制心肌桥所致的缺血症状有效。然而目前临床证据偏少，临床经验也有限。
本研究结果证实比索洛尔片与地尔硫
缓释胶囊对减少心肌桥患者心绞痛症状发作次数、延长运动诱发心绞痛时间及延长运动后ST段下移1 mm的时间与治疗前比较均有明显改善(均为P<0.05)。且比索洛尔片效果优于地尔硫
缓释胶囊(均为P<0.05)。可能因为比索洛尔有负性肌力、负性频率作用，可缓解心肌桥对壁冠状动脉压迫时间及压迫强度，改善冠状动脉血液灌注，从而缓解临床症状；而地尔硫
缓释胶囊在降低心肌收缩力及减慢心率方面不如比索洛尔片强，但地尔硫
缓释胶囊能够改善冠状动脉痉挛，从而缓解症状。
本研究的局限性在于，例数较少，未评估以发病率或死亡率作为临床终点的长期疗效。
无
