分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血浆凝溶胶蛋白(pGSN)的水平，以及急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)对其影响，探讨其能否作为心肌梗死和心肌缺血再灌注损伤的血清标志物，及其对短期预后的影响。
连续收集126例首次发生STEMI并行急诊PCI的患者和60例稳定性心绞痛并行择期PCI的冠心病患者术前即刻及术后90 min血清标本，另抽取30名无心肌缺血证据的健康者血清标本作为对照，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测pGSN浓度。pGSN在术前和术后的变化量记录为ΔG。STEMI组患者根据术后90 min心电图ST段回落程度分为ST段完全回落组(STR≥70%)和ST段不完全回落组(STR<70%)。记录患者手术情况、实验室检查结果及3个月内所有心脏不良事件(MACE)。比较不同组间pGSN的水平差异，及其对预后的影响。
(1)pGSN基线水平在STEMI组明显低于稳定性心绞痛组和健康组[(104.51±35.91)ng/ml比(129.47±41.61)ng/ml和(138.17±43.43)ng/ml，F＝9.641，P<0.01]，在稳定性心绞痛组和健康组之间差异无统计学意义(P>0.05)；(2)pGSN在STEMI组术后90 min较术前明显下降[(95.42±36.50)ng/ml比(104.51±35.91)ng/ml，t＝4.959，P<0.01]，而在稳定性心绞痛组PCI术前后水平无明显变化(P>0.05)；(3)STEMI患者中ΔG在ST段完全回落组低于ST段不完全回落组[(1.92±4.46)ng/ml比(5.37±5.14)ng/ml，F＝0.938，P＝0.007]；(4)基线pGSN诊断STEMI的ROC曲线下面积为0.742(95%CI：0.638～0.826，P<0.01)，选pGSN＝96.13 ng/ml为诊断界点时，对诊断STEMI的敏感度为54.8%，特异度为80.6%；(5)STEMI组有22例患者出现MACE，基线pGSN在MACE组明显低于非MACE组[(82.28±23.56)ng/ml比(108.35±30.13)ng/ml，F＝0.281，P＝0.021]，ΔG在MACE组明显高于非MACE组[(6.87±6.22)ng/ml比(3.25±4.14)ng/ml，F＝3.276，P＝0.008]。多因素Logistic回归分析显示，基线pGSN是独立预测3个月内MACE的主要因素之一。
pGSN术后的水平变化能较好反映急诊PCI术后的心肌灌注水平，对短期预后具有一定的预测价值。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑委员会的观点。
急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常见的急性危重症疾病，急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)恢复缺血心肌的血流供应是目前STEMI的最有效抢救措施之一。但是心肌细胞在缺血一定时间重新恢复血供后会引起心肌缺血再灌注损伤，造成细胞代谢功能障碍及结构损伤加重，成为PCI重要的并发症[1]。对于心肌缺血及再灌注损伤的机制是目前心血管领域的研究热点。细胞骨架损伤是细胞坏死的基础，肌动蛋白(actin)是细胞骨架的重要组成部分，在细胞损伤后能释放入循环中引起血管内皮损伤、激活血小板、形成微血栓等生物毒性作用。血浆凝溶胶蛋白(plasma gelsolin，pGSN)作为循环中肌动蛋白清除系统的主要成员，起到了重要的生物保护作用。大量研究表明，血浆凝溶胶蛋白在多种危重症疾病中表达明显下降，与疾病的发展转归具有一定相关性。本研究拟分析pGSN在STEMI患者急诊PCI术前后的水平变化，探讨其临床应用价值。
研究对象包括2014年2月至2015年10月在粤北人民医院心血管内科住院的126例首次发生STEMI并于12 h内行急诊PCI的患者，其中男82例，女44例，年龄33～74岁，平均(61.6±11.9)岁，均符合2010年中华医学会修订的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准，同时排除合并其他器官系统严重疾病，所有患者均放置冠状动脉药物支架。
另选择60例稳定性心绞痛并首次行择期PCI的患者作为对照，其中男38例，女22例，年龄35～68岁，平均(58.6±12.1)岁，均符合2010年中华医学会稳定性心绞痛诊断指南标准，同时排除合并其他器官系统严重疾病，所有患者均放置冠状动脉药物支架。
再选择30名在本院体检中心行健康体检无心肌缺血证据的健康人群作为空白对照，其中男16例，女14例，年龄30～65岁，平均(53.5±9.9)岁；健康组对象近1个月无感染史、无器官功能异常病史。所有研究对象均知情同意，研究符合人体试验伦理要求。
STEMI及稳定性心绞痛组患者PCI术前即刻及术后90 min在其肘正中静脉抽取5 ml静脉血于普通干管，健康组空腹抽血，所有血液标本在20 min内于离心机以3000转/min的速度离心10 min后，用加样器取上层血清置入储存管中，放入－80℃冰箱中储存。待标本收集完毕后，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测pGSN浓度。人凝溶胶蛋白ELISA试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司，具体实验步骤按说明书进行。
STEMI患者术前及术后90 min检查18导联心电图，记录ST段回落程度(选择术前ST段抬高最大的导联为准)，ST段回落≥70%为完全回落，ST段回落<70%为不完全回落。术前及术后4、8、12 h和24 h抽血检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)，记录CK-MB峰值、cTnI峰值。术中记录血管病变情况、球囊扩张总时间、球囊扩张压力、置入支架数目、TIMI血流分级(0级：无灌流；1级：微灌流；2级：部分灌流；3级：完全灌流)等。
记录患者术后3个月内的MACE，包括心原性死亡、再发急性心肌梗死、心绞痛反复发作、恶性心律失常(如室性心动过速、心室颤动、严重心动过缓)、支架内血栓形成、心原性休克、严重出血、心力衰竭[包括急性心力衰竭或心功能评定为纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)Ⅲ～Ⅳ级]。
所有冠心病患者PCI术前给予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；PCI术中给予普通肝素抗凝，并接受雷帕霉素药物涂层支架(上海微创公司生产的Firebird支架)；术后均给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钠、他汀类等药物治疗。
计量资料采用
±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用百分构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。血清pGSN对STEMI患者的诊断价值分析通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积来评估，并由此确定该指标的敏感度、特异度及界值。通过Logistic回归分析预后与所有变量的关系。所有数据统计分析采用统计软件SPSS 20.0完成。
STEMI组和心绞痛组的糖尿病和高血压比例、低密度脂蛋白胆固醇水平均明显高于健康组，三组人群的性别构成、年龄、体质指数(BMI)、血压、吸烟史、总胆固醇和三酰甘油差异均无统计学意义(均为P>0.01)，见表1。
三组一般资料及常规生化指标比较
三组一般资料及常规生化指标比较
| 项目 | STEMI组(126例) | 心绞痛组(60例) | 健康组(30例) | |
|---|---|---|---|---|
| 男性[例(%)] | 82(65.1) | 38(63.3) | 16(53.3) | |
年龄( ±s，岁) | 61.6±11.9 | 58.6±12.1 | 53.5±9.9 | |
| 高血压[例(%)] | 86(68.3)a | 36(60.0)a | 8(26.7) | |
| 糖尿病[例(%)] | 38(30.2)b | 22(36.7)b | 2( 6.7) | |
| 吸烟[例(%)] | 66(52.4) | 38(63.3) | 11(36.7) | |
BMI( ±s，kg/m2) | 23.9±2.7 | 22.9±2.4 | 22.5±1.9 | |
收缩压( ±s，mmHg) | 130.1±25.8 | 127.6±22.8 | 125.5±19.0 | |
舒张压( ±s，mmHg) | 82.4±16.9 | 80.2±14.5 | 78.7±12.4 | |
TC( ±s，mmol/L) | 4.76±1.52 | 5.02±1.31 | 4.62±0.86 | |
TG( ±s，mmol/L) | 1.59±1.37 | 1.88±1.19 | 1.24±1.06 | |
LDL-C( ±s，mmol/L) | 2.87±0.96a | 2.84±1.02a | 1.98±0.83 | |
AST( ±s，U/L) | 192.76±120.35b | 18.25±7.82 | 15.37±6.12 | |
ALT( ±s，U/L) | 85.46±38.73b | 24.17±7.95 | 18.88±3.71 | |
Cr( ±s，μmol/L) | 105.27±41.16b | 100.25±27.47 | 74.04±14.97 | |
WBC( ±s，×109/L) | 11.78±4.32b | 7.54±1.95 | 6.87±1.43 | |
CK－MB峰值( ±s，U/L) | 235.75±225.57c | 43.85±21.36 | — | |
cTnT峰值( ±s，pg/ml) | 577.95±482.21c | 12.26±8.67 | — | |
NT-proBNP( ±s，pg/ml) | 1 616.21±1 596.52c | 552.44±402.76 | — | |
LVEF( ±s，%) | 53.53±8.34 | 54.56±7.40 | — | |
胸痛至PCI时间( ±s，h) | 4.95±2.61 | — | — | |
| 狭窄>50%的血管数[例(%)] | ||||
| 单支病变 | 61(48.4) | 26(43.3) | — | |
| 双支病变 | 41(32.5) | 20(33.3) | — | |
| 三支病变 | 24(19.1) | 14(23.4) | — | |
| 梗死相关血管[例(%)] | ||||
| 前降支 | 54(42.8) | — | — | |
| 回旋支 | 25(19.8) | — | — | |
| 右冠状动脉 | 47(37.3) | — | — | |
注：与健康组比较，aP<0.05，bP<0.01；与心绞痛组比较，cP<0.01
在校正年龄、性别等因素后，pGSN的基线水平在STEMI组明显低于心绞痛组和健康组[(104.51±35.91)ng/ml比(129.47±41.61)ng/ml和(138.17±43.43)ng/ml，F＝9.641，P<0.01]，而在心绞痛组和健康组之间差异无统计学意义(P>0.05)；STEMI组pGSN水平PCI术后明显低于术前[(95.42±36.50)ng/ml比(104.51±35.91)ng/ml，t＝4.959，P<0.01]，而在心绞痛组术后较术前无明显改变[(126.64±39.58)ng/ml比(129.47±41.61)ng/ml，P>0.05]。
利用ROC曲线分析基线pGSN在急性STEMI患者中的诊断价值，发现曲线下面积为0.742(95%CI：0.638～0.826，P<0.01，图1)，选pGSN＝96.13 ng/ml为诊断界点时，对诊断STEMI的敏感度为54.8%，特异度为80.6%。
用pGSN术前值减去术后值得到变化值，记录为ΔG。根据术后90 min ST段回落程度，分为ST段完全回落组(STR≥70%，90例)和ST段不完全回落组(STR<70%，36例)，ΔG在ST段完全回落组明显低于ST段不完全回落组[(1.92±4.46)ng/ml比(5.37±5.14)ng/ml，F＝0.938，P＝0.007]。
随访记录STEMI患者术后3个月内所有MACE，有22例患者出现MACE，其中3例围术期心原性死亡，8例围术期心原性休克，3例心功能衰竭，1例支架内血栓形成，5例反复出现心绞痛，1例心室颤动，1例再发心肌梗死。
基线pGSN在MACE组明显低于非MACE组[(82.28±23.56)ng/ml比(108.35±30.13)，F＝0.281，P＝0.021]；ΔG在MACE组明显高于非MACE组[(6.87±6.22)ng/ml比(3.25±4.14)ng/ml，F＝3.276，P＝0.008]。
将MACE设为因变量，将可能影响预后的各种因素设为自变量，先进行单因素分析，结果显示基线pGSN水平、胸痛时间、冠状动脉病变数目、cTnI峰值、CK-MB峰值、心脏射血分数、ST段回落程度、ΔG是MACE的危险因素(均为P<0.05)。利用多因素Logistic回归分析危险因素对预后的影响，发现基线pGSN、心脏射血分数、ST段回落程度、冠状动脉病变数目是STEMI患者MACE的独立危险因素(均为P<0.05)，见表2。
多因素Logistic回归分析结果
多因素Logistic回归分析结果
| 自变量 | OR值 | 95%CI | P |
|---|---|---|---|
| 基线pGSN水平 | 0.877 | 0.842～0.924 | 0.040 |
| 心脏射血分数 | 0.852 | 0.822～0.910 | 0.034 |
| ST段回落程度 | 0.968 | 0.945～0.994 | 0.045 |
| 冠状动脉病变数目 | 1.368 | 1.296～1.502 | 0.028 |
急性心肌梗死的病理基础主要涉及细胞骨架蛋白的功能丧失和结构破坏。肌动蛋白是细胞骨架的主要成分之一，在细胞体内肌动蛋白单体(G-actin)和肌动蛋白丝(F-actin)在多种肌动蛋白结合蛋白(actin binding proteins，ABPs)调控下进行双向转换[2]。在细胞坏死后actin能释放入组织间隙或血液循环中，具有多种生物毒性[3,4]。pGSN作为最主要的肌动蛋白清除蛋白之一，在清除循环中的actin中起着重要作用[5]。
现有临床研究表明，pGSN在烧伤、脓毒症、重症肺炎、重症肝炎、多器官功能衰竭等危重病中表达下降，且与病情的严重程度有一定的相关性[6,7]。血清pGSN在危重病中表达下降，主要认为是pGSN在清除细胞外肌动蛋白中耗竭了。本研究发现，基线pGSN在STEMI组明显低于稳定性心绞痛组和健康组(P<0.01)，而在心绞痛组和健康组之间没有明显差异，提示急性心肌损伤导致了pGSN水平下降，具体原因很可能是心肌细胞坏死后细胞内的肌动蛋白释放入组织间隙或循环中导致pGSN被消耗。然而pGSN的作用可能不只是单一清除循环中的肌动蛋白，可能还存在其他生物活性。体外用F-actin孵育血小板会引起血小板活化，而pGSN能够显著抑制体外血小板活化因子介导的血小板和中性粒细胞炎症反应，pGSN可能还参与切割和封端血小板上的F-actin[8]。另外，pGSN具有3个半胱氨酸自由巯基，巯基本身具有清除自由基和抗氧化的作用，心肌缺血坏死能产生大量氧自由基加重细胞损伤，pGSN可能还具备清除氧自由基或过氧化产物的作用。通过ROC曲线分析得到pGSN在STEMI诊断中的曲线下面积为0.742(P<0.01)，提示pGSN对于STEMI患者可能具有一定的诊断价值。
心肌在缺血一定时间后恢复血流灌注会引起代谢功能和结构进一步损伤，称为心肌缺血再灌注损伤。再灌注后90 min心电图变化最大的单导联ST段回落幅度(STR)是反映心肌再灌注疗效的较好指标[9]，将STR≥70%记为ST段完全回落组，STR<70%为ST段不完全回落组，是较准确反映心肌再灌注疗效的临界点。本研究发现，pGSN水平在STEMI组PCI术后90 min较术前明显降低(P<0.01)，而在心绞痛组术后较术前无明显差异，可能是缺血再灌注损伤引起细胞进一步损害，更多的肌动蛋白被释放入循环中，消耗了更多的pGSN。此外，ST段不完全回落组ΔG显著大于ST段完全回落组，提示心肌灌注不良的情况下pGSN消耗更多。可见pGSN在PCI术后的水平变化可能是一个较好评价心肌缺血再灌注损伤程度的指标。
目前，不少研究发现pGSN能作为某些危重病的良好预后因子[10]。例如，pGSN是脑外伤[11]及脑卒中[12]患者1年死亡率的独立预测因子；在烧伤合并败血症患者中，pGSN在死亡组显著低于幸存组[13]。本研究随访记录STEMI患者术后3个月内所有MACE，有22例患者出现MACE。基线pGSN在MACE组明显低于非MACE组(P<0.05)；ΔG在MACE组明显高于非MACE组(P<0.01)；多因素Logistic回归分析发现基线pGSN是独立预测3个月内MACE的主要因素之一。表明pGSN水平或许具有预测STEMI患者短期心脏不良事件的价值。综上所述，临床上检测pGSN的水平或能为STEMI患者的危险分层和预后提供新的评价手段。目前研究表明在严重创伤后向机体补充GSN具有减轻器官损伤和阻止病情进展的作用[5]，对于pGSN能否作为急性心肌梗死的治疗因子尚需进一步研究证实。本研究病例数较少，pGSN在其他一些疾病也存在改变，对研究结果可能存在潜在影响，此外对pGSN的正常区间值也没用统一定义，有必要进行更严谨的试验研究证实其临床应用价值。
无
